Una radiografía de la pandemia en México en 2020

¿Cuál ha sido la historia de la evolución de la pandemia antes y durante las distintas etapas de las medidas de control aplicadas? ¿Qué tan cerca o lejos se ha estado de controlarla? Con base en lo anterior, ¿qué puede decirse de la gestión de la misma? Para responder estas preguntas es conveniente disponer de una visión distinta de la pandemia a la proporcionada por las cifras sobre infectados y muertos. Esa nueva perspectiva la brinda el conocimiento del número básico de reproducción, R0, que permite adentrarnos en la causa subyacente de la evolución de la pandemia y con ello efectuar una especie de radiografía de la misma.

R0 se refiere al total de infectados por cada infectado durante el periodo infeccioso al inicio de la epidemia y determina la dinámica de la misma: si R0<1 la infección no se desarrolla, si R0>1 la epidemia se desata. R0=1 determina el llamado estado endémico o de equilibrio (steady state).

Por su parte, la política sanitaria implementa medidas de control que inciden sobre R0, haciendo que disminuya e induciendo posibles valores diarios distintos: R0t = R0 – Ct, donde Ct > 0 representa el efecto de dichas medidas y t = 0, 1, 2, …, los días transcurridos. El resultado de la política lleva a dos escenarios. El primero es la contención: si se logra que R0t < 1, a partir de algún valor de t, y que, por lo antes dicho, implica el control de la infección. El segundo es la mitigación: si 1 < R0t, donde si bien R0t < R00 –la R0 del día 0– el número de infectados y fallecidos se incrementa en función de qué tanto se aleje R0t de 1.

Así, los valores de R0t ofrecen un ángulo distinto de la pandemia. En este trabajo, restringido al aspecto sanitario por ser el determinante, se calcularán, primero, dichos valores de R0t. A continuación, se intentará una periodización de la evolución de R0t que brinde un relato de lo ocurrido en la pandemia desde dicho ángulo: destacan una fase de descenso muy prolongada de R0t y otra en la que, por casi dos meses, se alcanzó la contención —R0t < 1— aunque no pudo sostenerse. Luego se analizará, a la luz de lo anterior, la gestión de la pandemia señalando los dos momentos en que ésta pudo ser contenida de manera sostenida y las modificaciones a la estrategia que debieron ser implementadas para ello. Finalmente, se presentarán unas breves conclusiones.

Ilustración: Víctor Solís

Cálculo de R0t

Para el cálculo se utiliza el modelo epidemiológico presentado en La pandemia de covid–19: una evaluación sobre cómo se ha enfrentado. Parte I. ¿Cuál es la mejor política sanitaria?

Dada la sucesión de valores R0t y la condición inicial –del día 0– del número de nuevos infectados diarios, dicho modelo permite calcular la evolución diaria de las variables de la pandemia: susceptibles, nuevos infectados, total de infectados, infectados activos y los totales de recuperados y de fallecidos, con o sin medidas de control. De manera inversa, dada la sucesión de valores de la variable nuevos casos diarios infectados —que por supuesto incluye el valor de la condición inicial y hace posible la deducción, dado el modelo, de los valores del resto de las variables a lo largo de la pandemia—, el modelo permite calcular la sucesión R0t de manera simple. En efecto, se tiene que:

R0t = T*(nIt/It) / (St/N)(1)

Donde nIt son los nuevos infectados; It, los infectados activos —la suma de los nuevos infectados de los últimos T días—; St, los susceptibles —la población no infectada—, todos en el día t, y con N, el total de la población, y T, el periodo infeccioso. Dos aclaraciones. Primera: este método de cálculo de R0t es determinista y no un ejercicio de estimación estadística. Segunda: aunque se sabe que hay una demora no constante de varios días entre las fechas de ocurrencia y las de registro de los casos, por simplicidad se ignorará esa distinción; el efecto de ello es sólo que, para una fecha dada, lo ahí registrado en promedio ocurrió unos días antes. Esto debe recordarse para interpretar lo expuesto posteriormente al considerar fechas de ocurrencia.

En la gráfica 1 se presentan los 292 valores de los nuevos casos diarios registrados en México a partir del día 28 de febrero de 2020 hasta el 15 de diciembre de ese año; esta variable será la base para el cálculo de R0t.

Gráfica 1. Número de nuevos casos diarios infectados

Eje horizontal: días, eje vertical: número de personas

Pueden observarse dos ajustes mayores a los datos correspondientes a los días 221 (5 de octubre) con 28 115 casos, y 274 (27 de noviembre) y 275 (28 de noviembre) con 0 y 22 809 casos, respectivamente. Como referencia, el valor promedio en los 292 días es de 4 340 casos diarios. También se observan varios ajustes de menor magnitud, una oscilación de posible carácter estacional semanal debido al sistema de reporte de datos, y un cierto nivel de ruido. La parte final de los datos, a partir de aproximadamente el día 260 (13 de noviembre), está particularmente desordenada.

A pesar de lo anterior, es posible apreciar la tendencia de los datos: primero, un incremento paulatino hasta el día 155 (31 de julio); luego, una fase de descenso lento hasta el día 211 (25 de septiembre), y finalmente una nueva fase ascendente más pronunciada. El principal problema de estos datos radica en que no pretenden representar los nuevos casos diarios infectados en el país, sino sólo los reportados al sistema de salud. En los primeros meses de la epidemia las autoridades decían que la cifra real podría estimarse al multiplicar las cifras oficiales por el factor 8.3.

¿Cuál puede ser la utilidad de un análisis sobre estas cifras, las únicas disponibles? La respuesta corta es que, el impacto en R0t por la subestimación de los datos de nuevos casos diarios infectados es de subestimación. Cuando ésta es por un factor de 10, es poco apreciable, pero cuando el factor es 20 o más, la afectación es más significativa. Los comentarios pertinentes se harán más adelante al mostrar los resultados.

La gráfica 2 muestra el cálculo (1) de R0t antes referido, dado el modelo y los valores de las variables de la pandemia generadas a partir de los nuevos casos diarios oficiales infectados.

Gráfica 2. Valor del número básico de reproducción por día: R0t

Eje horizontal: días, eje vertical: valor de R0t

Las observaciones hechas sobre los datos de la gráfica 1 –ajustes, estacionalidad y ruido– son también aplicables a estos datos. Adicionalmente, la gráfica 2 revela, primero, la fase de inicio la pandemia —ruidosa, en razón del arranque de la captación de datos—, pero que inmediatamente muestra valores de R0 altos correspondientes a esa fase previa al inicio de las medidas de control epidemiológico, y segundo, la fase de descenso atribuible a ellas.

Para poder analizar mejor los valores de R0t obtenidos es conveniente suavizarlos empleando promedios móviles con 19 observaciones. Estos se presentan en la gráfica 3, donde además se muestran las fases de la pandemia que se verán más adelante.

Gráfica 3. Valor del número básico de reproducción por día: R0t, según fase: libre, descenso, contención y crecimiento, dado el modelo y utilizando promedios móviles con 19 datos

Eje horizontal: días –del 8 de marzo al 6 de diciembre 2020–, eje vertical: valor de R0t

Como puede verse, el uso de los promedios móviles no sólo atenúa el ruido y clarifica la tendencia. Variar la escala, además, permite observar mejor la relación de los valores de R0t con el valor crítico 1 que, como se ha visto, es determinante.

A continuación se intentará una periodización de la evolución de R0t que clarifique lo acontecido y permita, luego, analizar la gestión de la pandemia por las autoridades sanitarias. Los valores suavizados de R0t, y cierta dosis de abstracción del ruido prevaleciente para identificar la tendencia, han permitido precisar las fechas de las fases y presentar un esquema simple de dicha evolución. No obstante, en lo que sigue, los promedios y pendientes de R0t mostrados corresponden a los valores originales de R0t.

Periodización de R0t

Pueden distinguirse cuatro fases en la evolución de R0t: la inicial de pandemia libre, antes de  la aplicación de las medidas de control y, una vez aplicadas éstas, la de descenso, la de contención y una final de crecimiento.

Fase de pandemia libre: del 28 de febrero al 21 de marzo

Aunque las medidas oficiales —la “Jornada Nacional de Sana Distancia”— arrancaron el 23 de marzo, parte de la población y las empresas tomaron medidas –recuérdese, por ejemplo, el cierre de colegios privados– al menos una semana antes y su efecto fue inmediato. El valor promedio de R0t durante estos primeros días en que la pandemia corrió sin control fue de 3.25, una estimación del R0 inicial –constante en esta fase– que se encuentra en la parte alta del rango estimado por el Imperial College de Londres para el covid-19: de 1.5 a 3.5.

Fase de descenso: del 22 de marzo al 31 de julio

Se distinguen dos periodos en los más de cuatro meses de esta fase: el primero de 20 días de descenso rápido hasta el 11 de abril con una pendiente –incremento diario– en la curva de R0t de -.066; el segundo, a partir del 12 de abril, con un descenso cada vez más lento a medida que R0 se aproxima a 1. La pendiente aquí fue de -.0037, casi dieciocho veces menor, es decir, dieciocho veces más lento.

Fase de contención: del 1 de agosto al 25 septiembre

Al inicio de esta fase, R0t finalmente alcanza un valor por debajo de 1. ¡Se logra la contención! A partir de ahí R0t se mantiene estable y ligeramente por debajo de 1 durante casi dos meses. El promedio de R0t en esta fase es de .95. En 52 de los 56 días de esta fase —93%— el valor de R0t, en este caso empleando promedios móviles, fue menor que 1.

Fase de crecimiento: a partir del 26 septiembre

Al inicio de esta fase el esfuerzo de contención deja de sostenerse dando origen a un rebote. Nuevamente se distinguen dos periodos: el primero, hasta el 12 de noviembre, con valores de R0t bastante estables pero ya ligeramente por arriba de 1 —el promedio es de 1.04— volviendo a un escenario de mitigación; el segundo,a partir del13 noviembre, donde los valores de R0t empiezan a crecer. El valor promedio de R0t en el segundo periodo es de 1.12.Por primera vez en la pandemia la tendencia del R0t es creciente, un hecho preocupante que indica descontrol.

Antes de analizar la gestión de la pandemia a la luz de lo narrado, puede verse que la correspondencia de las fases de R0t con las de la curva de nuevos casos diarios infectados antes descrita es inmediata y acorde a la teoría: la de crecimiento de nuevos casos, primero acelerado y luego atenuado, con las dos primeras de R0t: libre y descenso, ambas con R0t >1;  la descendente de nuevos casos con la de contención de R0t, cuando R0t < 1, y finalmente, la nueva fase ascendente de nuevos casos diarios con la de crecimiento de R0t, con R0t > 1.

Antes de analizar la gestión de la pandemia a la luz de lo narrado, debe notarse que, cuando el factor de subestimación de los datos de nuevos casos diarios infectados es de 20, la fase de contención no se alcanza, aunque los valores de R0t siguen siendo muy cercanos a 1, el promedio ahora es de 1.05, .10 arriba del .95 calculado de no haber subestimación.

Análisis de la gestión de la pandemia

Dada la historia de la pandemia antes relatada y con relación a la fase inicial, la primera observación es que, al igual que muchos países, las medidas de control —la “Jornada Nacional de Sana Distancia”— se aplicaron por parte del gobierno federal con cierto retraso, en nuestro caso con el agravante de tener la experiencia europea donde la acción tardía no contuvo rápidamente la infección con el consecuente costo en infectados y vidas. Desde un principio la negativa a aplicar pruebas de contagio de manera amplia limitó severamente la capacidad de rastreo de casos infectados para controlar los brotes infecciosos, una herramienta fundamental del control epidemiológico.

Con relación a la fase de descenso de R0t, durante los primeros 20 días, el descenso fue acelerado para luego ir bajando paulatinamente la velocidad. Al percibir esta desaceleración, las autoridades sanitarias debieron, hacia mediados de abril, redoblar los esfuerzos e incorporar nuevas medidas. En primer lugar, comunicar a la población el impacto muy positivo ya alcanzado de las medidas e invitarla a continuar su acatamiento para controlar la pandemia. En segundo lugar, promover y ejemplificar el uso del cubrebocas –una medida aún no implementada y, por la experiencia del este de Asia, de alta efectividad–. Y en tercer lugar, rectificar la política de pruebas de contagio y reforzar el sistema de rastreo para atacar los principales sitios de contagio. Dada la contención lograda después, es muy probable que esas medidas hubieran podido mantener la aceleración de la caída y conseguir la contención de la primera ola de la pandemia de manera similar, al menos, a como se logró en Europa. De hecho, de haberse mantenido el descenso diario de .066, se habría cruzado el umbral crítico de 1 en sólo 10 días, y se habría alcanzado la contención durante abril. Al no haber redoblado el esfuerzo sino, por el contrario, haber terminado prematuramente el 30 de mayo con la “Jornada” para dar paso a “La Nueva Normalidad”, la tendencia del descenso sin cruzar el valor crítico 1 se alargó innecesariamente con los costos asociados correspondientes. Una primera oportunidad desperdiciada.

A partir de ahí, debido a la negativa a modificar la estrategia, sólo la inercia –el esfuerzo de aquella parte de la población que continuó aplicando las medidas sanitarias, incluyendo el uso no recomendado de cubrebocas– llevó a la fase de contención  (o de aproximación de R0t a 1, si la subestimación de nuevos casos es considerable), a principio de agosto. Este hito tan notable pasó prácticamente inadvertido, pues la atención estaba distraída con el tema –a todas luces prematuro– de cuándo se alcanzaría el pico de la epidemia. Nuevamente,  al detectar el inicio de la contención, las autoridades sanitarias debieron comunicarlo a la población —¡se estaba logrando al fin la meta de control de la pandemia!— y redoblar los esfuerzos ajustando la estrategia en los términos antes dichos. Nuevamente no se hizo, desperdiciando esta segunda oportunidad.

Finalmente, al agotarse aquella inercia y al no poder sostener ya el esfuerzo de contención, al final de septiembre inicia paulatinamente la fase de crecimiento o descontrol de la pandemia con que cerró el año 2020.

Conclusiones

Según la evolución de R0t, la pandemia en México tuvo cuatro fases durante 2020: de pandemia libre, antes de la aplicación de las medidas de control y, una vez aplicadas éstas, una de descenso, una de contención y una final de crecimiento.

Con una rectificación de la estrategia sanitaria México pudo, muy probablemente y en dos ocasiones desperdiciadas, alcanzar una contención temprana de la pandemia durante el mes de abril o una más tardía en agosto. La mala comunicación a la población, la insuficiencia de pruebas con la consecuente falta de rastreo de casos infectados, la no promoción del uso de cubrebocas y , sobre todo, la obstinación de no rectificar la política lo impidieron.

La contención temporal lograda durante agosto y septiembre —prácticamente inadvertida y demasiado tardía, corta y poco contundente— muestra, sin embargo, lo cerca que se estuvo de evitar miles de muertes innecesarias.

Jesús Romo y García