La pandemia de covid–19: una evaluación sobre cómo se ha enfrentado
Parte 3. La experiencia de los países y el desempeño de sus gobiernos

Leer 1. ¿Cuál es la mejor política sanitaria? y 2. ¿Por qué algunos países no han aplicado la política sanitaria óptima?

A partir de su inicio fuera de China, la curva agregada de nuevos casos diarios a nivel mundial ha mostrado una tendencia creciente que rebasa ya los 650 000 contagios diarios. Por su parte, las curvas correspondientes a los países exhiben trayectorias más variadas y complejas.

Junto con el desarrollo de vacunas, el avance médico principal durante la pandemia ha sido, gracias al aprendizaje sobre la mejor manera de tratar a los pacientes, un abatimiento  de la mortalidad. En Italia, Francia y RU descendió de más de 14 % en abril a menos de 4 % en noviembre de acuerdo con datos de Our World in Data. La mortalidad en pacientes hospitalizados en Nueva York descendió de niveles de 25.6 % en marzo a 7.6 % en agosto.

Como el objetivo ante la pandemia debe ser minimizar el número de fallecimientos, la métrica principal para evaluar el desempeño de los países debe estar centrada en el número de muertes y descontar el efecto del tamaño de sus poblaciones. La tasa de letalidad –total de fallecidos entre total de infectados –parecería la más indicada pero debe descartarse pues el denominador está generalmente subestimado y esto de manera muy heterogénea entre países (ver más adelante, sobre calidad de datos). Queda entonces la tasa de mortalidad –total de fallecidos entre total de población–, inconveniente pues la tasa crece con la duración de la pandemia y dicha duración es distinta en cada país –aunque este efecto se va atenuando con el tiempo–, pero con la ventaja de que la subestimación del numerador es menor y más homogénea. Al evaluar el desempeño, lo indicado por la tasa de mortalidad debe matizarse  por muchos factores: en términos demográficos, el efecto de la estructura etaria, que  ha afectado particularmente a los países europeos; el nivel de salud –comorbilidades– de la población; la capacidad y calidad del sistema sanitario; la posible inmunidad o resistencia al virus, como parecería ser el caso de buena parte de África, y muchas otras situaciones que poco a poco se van esclareciendo conforme se conoce más sobre el virus y la pandemia.

Los escenarios teóricos: Contención (R0<1) y Mitigación (R0>1), discutidos en la primera parte de este trabajo, suponen un comportamiento monótono convergente de la sucesión R0t a un valor final R0f.  Al considerar, ahora, la historia de la pandemia en cada país, los valores de R0t –asociados al efecto de las medidas sanitarias ahí adoptadas– pueden haber tenido un comportamiento no tan uniforme: por ejemplo, oscilar alrededor del valor crítico 1. Ante esto, la lista de escenarios debe ser adaptada para, a partir de lo sucedido con la curva de nuevos casos diarios infectados en los meses transcurridos, describir el estado actual. Entonces, por un lado, si se alcanzó una primera Contención –un estado transitorio que debió mantenerse–, se tienen los siguientes casos: primero, si no se han tenido rebrotes o si, teniéndolos, el último de éstos ha sido contenido, al estado actual se le seguirá denominando Contención; segundo, si el último rebrote está siendo contenido –máximo y descenso franco–: Contención en curso, tercero, si no –trayectoria creciente o plana–: Contención abortada, que implica un estado actual de Mitigación. Por el otro lado, si no se alcanzó la Contención, el estado actual continúa siendo el de Mitigación. En este caso se distinguirá si obedece a una política declarada o no.

No se pretende revisar lo sucedido en el ámbito sanitario y económico en los 214 países y territorios listados en Worldometer. La idea es ilustrar cual ha sido el resultado, hasta ahora, de las políticas adoptadas en esos ámbitos por algunos países paradigmáticos.

Las fuentes estadísticas utilizadas se detallan al final del texto. Una advertencia: la calidad de los datos estadísticos reportados por los países es muy heterogénea y tiende a subestimar, como ya se ha dicho, el número de infectados y muertos, más los primeros que los segundos. Así, lo dicho a continuación tiene un carácter preliminar sujeto a modificaciones, cuando los datos sean revisados. Más adelante se volverá sobre este punto, al considerar el caso de México.

Ilustración: Ilustración: Patricio Betteo

Contención

El paradigma de la Contención es Nueva Zelanda. Sólo han  muerto 25 personas, 5  por millón de habitantes. Su estrategia fue: elimination, es decir, Contención. Para ello actuó hard and early (duro y temprano), en palabras de Jacinda Arden, la primera ministra: se cerró el país con 28 casos confirmados el 19 marzo; el confinamiento,  lockdown, inicio el 23 marzo con 102 casos y ningún muerto. El pico se logró el 31 de marzo. Se tuvieron siete semanas de confinamiento. Después de celebrar 100 días sin ningún caso comunitario, a los pocos días se detectaron 4 nuevos casos. “Eliminación no significa erradicar el virus permanentemente, más bien confiar en la capacidad de controlar futuros casos importados”, según el ministro de salud. Para ello aun ahora “se realizan miles de pruebas diarias” (actualmente más de 6000, aunque se ha llegado a mas de 20 615 pruebas por cada caso infectado confirmado, el promedio en el mundo es de 82 pruebas por caso). Nueva Zelanda ha mantenido la Contención.  Se prevé una contracción del PIB de un 7 %. El paquete de ayuda fiscal a la población y a las empresas para atemperar el daño económico es del 17 % del PIB.

En China, el origen de la pandemia, el número de muertos es de tres por millón de habitantes. China pudo quizás, de haber actuado con presteza, haber contenido el virus y evitado su expansión a nivel mundial. Ello no fue así pero una vez que actuaron lo hicieron de manera contundente: desde el inicio de enero, en mes y medio alcanzaron el pico de la curva de nuevos infectados y a mediados de marzo el número de casos era de 16. Desde entonces el virus, si bien no ha desaparecido, se encuentra bajo control. Se realizan 1 850 pruebas por cada caso infectado, el mayor a nivel mundial. La naturaleza autoritaria de su régimen político ha sido frecuentemente citada como la que posibilitó la imposición de medidas draconianas para la Contención. En relación al PIB, China, muy probablemente dentro de los países grandes, será el único que no experimentará un decrecimiento en este año, el FMI estima un crecimiento del 1 %, bajísimo para los estándares ahí acostumbrados. La ayuda fiscal otorgada es de un 6 % del PIB.

Otros países con tasas de mortalidad menores a 15 por millón de habitantes, que iniciaron tempranamente la Contención y la han mantenido, incluyen a: Corea del Sur, Tailandia, Taiwán, Vietnam y Singapur, así como: Nigeria, Etiopia, República Democrática del Congo y Tanzania. Australia con 35 muertes por millón también califica a este selecto club de países del sureste de Asia, de África y de Oceanía, las regiones que mejor ha enfrentado la pandemia. Además, Corea del Sur y Taiwán, apoyándose en la tecnología y un sólido sistema de rastreo, contuvieron al virus sin confinamiento.

El caso de una doble contención no se ha podido detectar en este momento, pero Japón la alcanzó durante agosto y septiembre. A futuro, se vislumbra en algunos países europeos, como se verá más adelante.

Contención en curso

En India la cifra de fallecimientos por millón de habitantes es de 98, con más de 9 millones de infectados confirmados. Los datos son poco confiables. Tras un esfuerzo prolongado de Contención, que tuvo un relajamiento de las medidas de control en mayo –por presiones económicas–, India alcanzó finalmente el pico con más de 68 casos diarios infectados por millón de habitantes a mediados de septiembre y continúa en descenso con alrededor de 30 casos diarios por millón actualmente. Si mantiene las medidas alcanzará la Contención. Se efectúan sólo 15 pruebas por cada caso infectado. La caída del PIB para este año se estima en un 4.5 %.

Reflejo de la gestión de la pandemia por sus gobiernos, Alemania, Grecia, Austria, Países Bajos, Francia, RU, Italia, España y Bélgica presentan un amplio rango en tasas de mortalidad, desde 193 de Alemania hasta 1 397 de Bélgica –la mayor tasa registrada de 193 países con datos–,  pero comparten –con muy distintas magnitudes– el mismo tipo de evolución de la curva de casos diarios infectados: contuvieron la primera ola entre marzo y abril, perdieron el control a partir de agosto y actualmente, tras haber alcanzado un máximo, están en vías de control de la segunda ola en Europa. Quienes lo logren llegarán a la segunda contención.

Chile, con 796 muertos por millón, y Sudáfrica, con 359, alcanzaron el pico junio y julio, respectivamente, pero su descenso ha sido tan lento y titubeante que bien pudieran terminar en el caso del siguiente escenario. Caminan al filo de la navaja.

Contención abortada

Japón cuenta sólo con 2 051 muertes, 16 por millón de habitantes.  Con una estrategia única que no incluye la paralización de actividades económicas ni la aplicación masiva de pruebas (sólo 25 pruebas por cada caso infectado confirmado) pero con una sociedad educada y una cultura de cuidar a los demás, donde destaca el uso del cubrebocas, ha enfrentado con éxito, hasta muy recientemente, la pandemia. Actualmente, está intentado controlar su tercer ola, la mayor, con cerca de 2000 casos diarios, los picos anteriores los alcanzaron el abril y agosto. El FMI estima un descenso del PIB de ese país de casi un 6 %, el apoyo fiscal representa un 21.1 % del PIB. La experiencia de Japón, junto a la de Corea del Sur y Taiwán, puede ser una indicación de que las medidas de higiene y separación pueden ser suficientes para controlar la pandemia.

Los Emiratos Árabes Unidos, Serbia, Canadá y Croacia, con tasas de mortalidad por millón de habitantes de 57, 163, 314 y 391, respectivamente, ejemplifican este escenario de control inicial y un relajamiento de las medidas que los lleva a un descontrol, Mitigación, actual.

Mitigación declarada, el caso sueco

Como hemos visto antes, esta estrategia fue la explícitamente adoptada por Suecia, los Países Bajos y el Reino Unido: no restringir la movilidad ni la actividad económica;  apelar a la prudencia de la población para el acatamiento de las medidas de higiene y distanciamiento social con las que se mitigará la pandemia; descansar en la capacidad del sistema de salud, para evitar la saturación de sus hospitales, y, finalmente, asumir los costos en mortalidad. En paralelo se lograría que, poco a poco, la población se vaya infectando hasta alcanzar un nivel de inmunidad de grupo, cuando más del 60 % de la población se haya infectado. Esto, como hemos visto en la segunda parte, no parece viable, excepto con una muy baja Mitigación.

Se ha dicho ya que tanto los Países Bajos como el Reino Unido abandonaron la estrategia. En el último caso, la divulgación de los resultados esperados en materia de mortalidad, pronosticados por un modelo epidemiológico, desarrollado por el Imperial College de Londres, cuyo mensaje no podía ser más claro: “o se cambia de estrategia o más de un cuarto de millón de personas van a morir a causa del coronavirus. Incluso si el sistema puede atender a todos los pacientes contagiados”,  fue la que obligó a las autoridades británicas a dar marcha atrás. Suecia fue pues el único país que formalmente prosiguió con la estrategia de Mitigación.

¿Cuál ha sido el resultado de esta estrategia?  Suecia, con 660 muertos por millón de habitantes, presenta tasas de mortalidad entre 4.7 y 11 veces superiores a sus vecinos  Dinamarca, Finlandia y Noruega. Por otro lado, los infectados totales, 243 000, aun no llegan a ser ni el 3 % de la población de 10 millones, según los datos de casos confirmados, aunque las autoridades sanitarias dicen que es del 6 %, así la inmunidad de rebaño, uno de los objetivos perseguidos, se encuentra en cualquier caso aún muy lejana. Las cifras detalladas se presentan en el cuadro 2.

Cuadro 2 Infectados y fallecidos por país

 
La evolución de la curva de nuevos casos diarios infectados a partir de marzo es levemente ascendente hasta el fin de junio, llegando a los 106 casos diarios por millón, luego desciende durante julio, permanece plana hasta mediados de septiembre, con unos 20 casos y, a partir de ahí, se acelera notablemente hasta llegar a los 482 casos actualmente. Una Mitigación con altibajos en la sucesión R0t que corresponde ahora a valores claramente mayores a 1. Se realizan apenas 13 pruebas por cada caso infectado.

La previsión de crecimiento del PIB para este año es de una caída del  5 %, similar a la de sus vecinos escandinavos. El balance indica que los muertos adicionales no han ahorrado puntos de crecimiento del PIB. Anteponer la economía a la salud resultó inútil.

La afectación en la economía de países que como Corea del Sur, Japón o Suecia no han detenido su actividad es consecuencia de la globalización, pues al estar las cadenas productivas distribuidas en varios países, el eslabón más débil afecta a toda la cadena. Este es un argumento en favor de una respuesta sanitaria y económica global a la pandemia, de la cual  estamos aun muy alejados. El papel de la OMS, el organismo responsable de la respuesta sanitaria, dada la situación política internacional actual, ha sido punto menos que irrelevante. La oposición de los EE. UU. a la OMS no contribuye a su fortalecimiento.

Mitigación no declarada

Excluyendo Suecia, todos los países que a lo largo de la pandemia no han alcanzado la Contención se encuentran en este escenario. Algunos la han intentado, pero, por alguna de las razones dadas en la segunda parte de este trabajo, no la han logrado. Otros, efectivamente, optaron por la Mitigación pero no lo hicieron explícito. Dentro de estos, quienes plantean como único objetivo mantener el nivel de casos que requieren hospitalización por debajo de las capacidades del sistema de salud. La gestión de la pandemia de los gobiernos de los países de este escenario ha sido de deficiente a pésima.

El ejemplo que mejor ilustra este escenario es el de Estados Unidos. Actualmente la tasa de mortalidad es de 817 por millón de habitantes, tiene más de 13 millones de infectados acumulados y han fallecido cerca de 270,000 personas, las cifras absolutas mayores a nivel mundial. Se realizan sólo 14 pruebas por cada caso infectado, cerca pero por debajo de India. Hacia el 10 de marzo reportaba 290 nuevos casos ese día y 30 fallecidos en total. Pese a la reciente experiencia de Italia y España, la respuesta al virus no fue inmediata ni contundente. El presidente Trump mandaba señales contradictorias a las enviadas por las autoridades sanitarias. La curva de nuevos casos diarios ha tenido altibajos con dos máximos y dos valles, lejos ambos de la Contención, e iniciando en septiembre un crecimiento que presenta más de 500 casos diarios por millón actualmente. Con estos datos, el gobierno de los Estados Unidos exhibe una de las peores gestiones sanitarias de la pandemia a nivel mundial, en un país con unas de las mejores condiciones para hacerle frente. La derrota electoral de Trump seguramente fue influida por ello. Se estima un decrecimiento del PIB de un 8 % para este año. La ayuda fiscal es de un 13.2 % del PIB.

Brasil y México, con 807 y 805 fallecimientos por millón de habitantes, respectivamente, los mayores países de Iberoamérica, bajo la conducción de sus presidentes que, junto con Trump, rehúsan utilizar el cubrebocas, son países paradigmáticos de este escenario con altos números de infectados y fallecimientos y con un decrecimiento esperado de su PIB del 9 y 10 %, respectivamente, según el FMI.

Brasil  es ahora el tercer país con mayor número total de infectados y segundo en fallecimientos. Se efectúan menos de 4 pruebas por cada caso infectado. Su curva de nuevos infectados diarios, como la de México, presenta altibajos y se rehúsa a un descenso franco, lo cual no es sorprendente dado que las medidas de control, en vez de incrementarse se relajan. En ambos países se llevó a cabo una apertura prematura de la economía, que necesariamente alargó la Mitigación. En México la llamada “Jornada (sic.) Nacional de Sana Distancia”, la primera fase de la estrategia ante la pandemia que recomendaba medidas de paralización de actividades económicas no esenciales, distanciamiento social e higiene, fue terminada abruptamente el 30 de mayo con 10 000 muertes y 90 000 casos, para dar paso a “La Nueva Normalidad”. Actualmente México ocupa con cifras oficiales el 4.º lugar mundial en fallecimientos, más de 100 000.

La estrategia de México, después de un arranque confuso, ha tenido por objetivo declarado mantener una ocupación de camas de cuidados intensivos por debajo del 100 %. Esto se ha logrado de dos formas: primera, no admitiendo en los hospitales a pacientes si no presentan una situación extrema y segunda, dada la altísima tasa de fallecimientos en dichos hospitales —consecuencia en parte de lo anterior—, a que los propios pacientes prefieren no acudir a esos centros hospitalarios y atenderse y, tal vez, morir en casa. Así, buena parte de la capacidad de atención de cuidados intensivos permanece ociosa en tanto la población que la requiere muere sin utilizarla, tal y como lo han señalado Julio Frenk y Octavio Gómez Dantés.

La estrategia no incluye la aplicación masiva de pruebas. De 198 países con datos sobre el número de pruebas, México ocupa, con 2.6 pruebas por cada caso infectado confirmado, el lugar 195 con menor número. Como se ha dicho el número promedio a nivel mundial es de 82 pruebas por cada caso infectado confirmado. Costa Rica y Argentina ocupan los lugares 193 y 194, en tanto que Bolivia y Honduras, los lugares 196 y 197.

Esto trae dos consecuencias: primera, el rastreo de casos –la herramienta principal de control epidemiológico bajo el mando directo de la autoridad sanitaria– queda seriamente afectado y, segunda, la estimación del número de casos infectados confirmados se halla muy subestimada. Al inicio de la pandemia, según las propias autoridades sanitarias, del orden de 8 veces, ahora se estima puede ser de 25. Esto, a su vez, implica un combate a ciegas de la pandemia, sobre todo en el ámbito geográfico. Por otro lado, al comparar las cifras de mortalidad general del Registro Civil de periodos homólogos de 2019 y 2020, se observa un exceso de fallecimientos en 2020, atribuibles en su mayor parte al covid-19, que indican, según distintos estudios —incluyendo entre ellos algunas estimaciones oficiales—, una subestimación de la cifra oficial de entre 2 a 4 veces. Aunque la subestimación de las cifras, en distintos grados, es un fenómeno común en muchos países, parece que la de México marca un extremo. En una especulación cautelosa, con los factores de corrección de fallecimientos indicados, México, aun con sólo duplicar el número de muertos oficiales, sobrepasaría a Bélgica, 1 610 a 1 397 en número de fallecimientos por millón. Se esperaría que en Bélgica –país pequeño y desarrollado– el subregistro de fallecimientos no sea significativo. Esto, de confirmarse, y si Perú —actualmente con 1 081 muertes por millón— no da la sorpresa con una subestimación mayor, ubicaría a México con la tasa más alta de mortalidad mundial.

México es de los países que menos ayudas ha dado a su población y a sus empresas para afrontar el impacto económico de la pandemia; en conjunto representan menos del 1 % del PIB. La mayor parte de los recursos públicos distribuidos a la población fueron diseñados más de un año antes del inicio de la pandemia y ese diseño no ha sufrido modificación. Por contraste en Brasil la ayuda fiscal otorgada es de un 11.8 % del PIB.

Por último, Rusia con 264 fallecimientos por millón de población, Irán con 558 y Colombia con 709 son otros ejemplos de este escenario y continúan creciendo el número de infectados diarios. Ejemplos todos de una mala a pésima administración de la pandemia.

Conclusiones

Una política sanitaria de Contención que lleve lo más rápido posible el valor del parámetro R0 a valores menores a 1, tantas veces como sea necesario, en caso de rebrotes; una política económica que, por un lado, brinde a la población los recursos necesarios para acatar las medidas sanitarias y, por el otro, proteja la planta productiva para reiniciar las actividades económicas en las mejores condiciones en cuanto sea posible, y, por último, una política social que combata los efectos psicológicos de la pandemia , es el curso correcto a seguir.

La inminente aplicación de vacunas tomará una parte importante del año 2021 y, tal vez, del 2022 para alcanzar la anhelada inmunidad de rebaño y con ello controlar la pandemia. Por ello, se requerirá de un esfuerzo serio y continuado de los países, tanto los que han alcanzado la Contención como los que aún deben alcanzarla, para mantener controlado al virus en los meses faltantes para que la vacunación cumpla sus efectos. No hacerlo acarreará un costo en vidas, económico y social muy importante.

El este de Asia, Oceanía y la mayor parte de África, son las regiones que mejor han enfrentado la pandemia. América —Norte y Sur— y Europa, las que peor.

La experiencia de Corea del Sur, Taiwán y Japón parecería indicar la posibilidad de alcanzar la Contención sin necesidad de cerrar la economía. Si esto es posible en otras sociedades es una pregunta abierta.

El pensamiento heterodoxo en epidemiología: la estrategia de Mitigación y de alcanzar la inmunidad de rebaño permitiendo la infección de la población, ha fracasado.

Por último, existen gobiernos que no han podido enfrentar la pandemia con éxito, gobiernos  fallidos para este propósito. Algunos son responsables de este fracaso, pues cuentan con las condiciones sanitarias, económicas, políticas y sociales indispensables para controlar la pandemia. Otros han sido incapaces de revertir las condiciones adversas de sus países, han sido irrelevantes. En ambos casos sus sociedades están pagando un alto costo.

Jesús Romo y García

Fuentes estadísticas utilizadas

Los datos sobre los valores de las variables sanitarias corresponden al día 27 de noviembre de 2020 y provienen del Worldometer; se ha consultado extensamente la fuente Our World in Data que presenta las curvas de nuevos casos diarios infectados a lo largo de la pandemia –las cuales determinan el tipo de escenario alcanzado– para un buen número de países; la proporción del PIB que representan los paquetes fiscales de estimulo se obtuvieron de STATISTA, Value of COVID–19 fiscal stimulus packages in G20 countries as of July 2020, as a share of GDP, y, por último, las previsiones sobre el impacto de la pandemia en el PIB de algunos países y regiones para 2020, del FMI, “Actualización de perspectivas de la economía mundial, junio 2020”.