La primera parte de este trabajo ofreció dos conclusiones. Primera, aplicar las medidas de control epidemiológico que lleven a un escenario de Contención, R0f < 1, minimiza el número de muertos, de infectados y el tiempo de duración de la infección y, como consecuencia, los costos económicos y sociales derivados de ella. Segunda, como estos resultados teóricos cuentan con el aval de la experiencia observada en muchos países, la política sanitaria por la que los gobiernos debieron haber optado sin vacilaciones es la de Contención.
Como en ese caso la duración de la pandemia es de algunas semanas o de pocos meses, los gobiernos, financiando con deuda pública, debieron implementar, en lo económico, una política que, por un lado, brindara apoyos a los trabajadores, bien directos o a través de sus empresas, permitiéndoles acatar las medidas sanitarias, y, por otro, créditos a dichas empresas, para minimizar el impacto en la economía; por último, en lo social, políticas para enfrentar el incremento de la violencia intrafamiliar, la depresión y otras secuelas psicológicas. Como el costo económico y social de la pandemia es proporcional a la duración, a mejor Contención menor dicho costo. Así, la salud debe anteponerse la de la economía.
Ilustración: Patricio Betteo
Sin embargo, no todos los países han seguido la política óptima de control de la pandemia sugerida por el análisis teórico, o, habiéndola seguido, los resultados obtenidos no han sido los esperados, por lo que se hace necesario investigar qué explica estos hechos. Surgen entonces dos preguntas:
1. En el frente teórico: ¿Se conocía, al momento de decidir la política ante la pandemia —enero, febrero, marzo— que la Contención era viable y la mejor opción?
2. En el frente práctico: ¿Qué se requiere para una aplicación exitosa y continuada de las medidas de control?
Con relación a la pregunta A, se tiene que dentro de la comunidad de epidemiólogos existía a principios de año una clara división de opiniones. De un lado, la opinión mayoritaria sostenía, como aquí se ha visto y se sabe desde hace unos cien años, que la Contención es óptima. Del otro, representados por los epidemiólogos y políticos responsables del manejo de la pandemia en los Países Bajos, el Reino Unido de Gran Bretaña y Suecia, se tenían ideas diferentes.
Las palabras del primer ministro Mark Rutte, de los Países Bajos, en un discurso a sus conciudadanos, televisado el 16 de marzo, son una exposición detallada y clara de los supuestos, los objetivos y las estrategias de una política alternativa (se han seleccionado y reordenado las oraciones, intercalado aclaraciones y subrayado los principales argumentos):
“Para responder a las muchas preguntas que tiene la gente (sobre covid-19), necesitamos el conocimiento y la experiencia de expertos. Confiemos en ese conocimiento y experiencia. Y en expertos como Jaap van Dissel y sus colegas tanto en el Instituto Nacional de Salud Pública y Medio Ambiente como en otros lugares.”
“Si consideramos el panorama general, hay tres enfoques posibles:
La primera opción es controlar el virus tanto como sea posible. (Mitigación)
La segunda es que simplemente permitamos que el virus siga su curso. (No hacer nada)
La tercera es que continuemos trabajando sin cesar para contener el virus”. (Contención)
“Eso (la Contención) significaría cerrar el país por completo. Un enfoque tan riguroso puede parecer una opción atractiva, pero los expertos dicen que esto no sería cuestión de días o semanas. En este escenario, esencialmente tendríamos que cerrar el país por un año o incluso más, con todas las consecuencias que eso conllevaría. E incluso si eso fuera posible en la práctica, hacer que las personas permanezcan en sus hogares a menos que tengan permiso para salir, durante un período tan largo, el virus simplemente podría volver a levantar la cabeza una vez que se levantaran las medidas”.
“Todos los consejos que hemos recibido, y todas las medidas que hemos anunciado hasta ahora, han estado dirigidas al primer enfoque: controlar el virus tanto como sea posible. Los Países Bajos apuntarán a desarrollar inmunidad al coronavirus entre su población al permitir que un gran número contraiga la enfermedad a un ritmo controlado. La realidad es que en un futuro próximo una gran parte de la población holandesa se infectará con el virus. Eso es lo que nos dicen los expertos ahora. También nos dicen que, mientras esperamos que se desarrolle una vacuna o un tratamiento, podemos retrasar la propagación del virus y, al mismo tiempo, desarrollar la inmunidad de la población de manera controlada. Puede llevar meses o incluso más desarrollar la inmunidad de grupo, y durante ese tiempo debemos proteger a las personas con mayor riesgo tanto como sea posible. Desde pautas relativamente simples, como no darnos la mano, lavarnos las manos con más frecuencia y mantener una distancia de un metro y medio, hasta medidas de gran alcance como prohibir grandes eventos y cerrar bares, discotecas y restaurantes. Si podemos controlar la propagación del virus de esta manera, las consecuencias para la salud pública serán más fáciles de manejar a largo plazo. Al mismo tiempo, no podemos ni ignoraremos el impacto económico de esta crisis”.
Esta idea de mitigar y desarrollar inmunidad grupal al coronavirus anteponiendo la economía a la salud ha sido apoyada, también, por el epidemiólogo estatal sueco Anders Tegnell y el asesor científico principal de Gran Bretaña Patrick Vallance. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la ha cuestionado. Claramente contradice la teoría que hemos analizado.
Aunque, fuera de los tres países citados, no ha habido una declaración explícita de este tipo de estrategia, sus ideas han influido, dado el prestigio de los tres países, en las decisiones de otros, impidiéndoles o estorbando la adopción del curso correcto de acción: la Contención.
Algunas ideas que se han escuchado con relación a la pandemia de covid-19 como:
“A ésta la no la para nada y lo que puede hacerse es controlar su expansión, mediante medidas de mitigación, de manera que los sistemas de salud no se vean rebasados”.
“Los objetivos de la política para enfrentar el reto se ubican entre dos extremos: privilegiar la salud, a costa de lo económico, o, por el contrario, proteger la economía, con un mayor costo en vidas. Al final, en ambos, el costo puede cuantificarse en vidas, bien aquellas que terminan por la enfermedad o, de manera extrema, por el hambre”.
“El objetivo debe ser aplanar la curva para tener en todo momento camas disponibles”.
Éstas y otras frases tienen el eco de esa política alternativa que ha causado confusión y daño.
Como veremos más adelante con algún detalle, tanto los Países Bajos como el Reino Unido de Gran Bretaña han dado marcha atrás a esta estrategia, aunque su posición inicial los hizo desperdiciar tiempo valioso. Sólo el gobierno de Suecia continúa con la política de Mitigación e inmunidad de rebaño. Los resultados obtenidos se verán en la tercera parte de este trabajo.
Queda sólo refutar los argumentos y propuestas de Mark Rutte. En su discurso enumera, como razones contra la Contención, que tendría que “cerrar el país por un año o incluso más, y que si fuera posible, hacer que las personas permanezcan en sus hogares durante un período tan largo, el virus simplemente podría volver a levantar la cabeza una vez que se levantaran las medidas”. El primer argumento se desmiente con la experiencia de Nueva Zelanda, 7 semanas, y de China, un par de meses. El segundo, aunque señala correctamente la posibilidad de un rebrote, ignora que un buen sistema de rastreo de contactos, pruebas y aislamiento, ciertamente al alcance de los Países Bajos, puede tener controlado al virus; en el extremo, si lo anterior no es suficiente para eliminar el rebrote, se debe hacer el esfuerzo por volver a controlarlo, las veces que sea necesario.
Los objetivos de la Mitigación, aquí llamada “controlar el virus tanto como sea posible”, son “retrasar la propagación del virus y permitir que un gran número contraiga la enfermedad a un ritmo controlado”. Con respecto a lo primero, si se compara con el escenario “permitamos que el virus siga su curso”, ciertamente la Mitigación logrará un menor número de casos y fallecimientos, pero muy por debajo de lo que se tendría con la política de Contención, lo cual implica un número mucho mayor de fallecimientos; el mayor costo de la política apuntada, como se verá adelante con los datos del caso sueco. Con relación a lo segundo, se parece ignorar el hecho de que a mayor Mitigación —“controlar el virus tanto como sea posible”—, la proporción de susceptibles al término de la epidemia, se mantiene más alta, es decir, se logra una proporción menor de infectados totales. Entonces, por un lado, se tiene que los objetivos son contradictorios, por el otro, alcanzar la inmunidad de rebaño —meta loable pero que corresponde a lo que se pretende al reducir la población susceptible mediante vacunación y no alentando su infección— requiere que la población que ha sido infectada sea del orden de un 60 % o más. Estos niveles solo se alcanzarían con una Mitigación muy ligera cercana al escenario de “permitamos que el virus siga su curso”como se ha visto al analizar la Mitigación. Recuérdese el ejemplo de mitigar una infección con un R0 = 2.8 inicial llevándolo a la mitad: el total de infectados al final de la epidemia, lo cual ocurre luego de más de dos años, es del 51 % de la población, aun lejos del nivel de inmunidad de rebaño buscado.
Con relación a la pregunta B, la respuesta es más elaborada y admite más matices. Es indudable que la aplicación de las medidas de control puede lograr abatir el parámetro R0f a valores por debajo del valor crítico 1 y con ello terminar o llevar la pandemia a niveles donde el rastreo, pruebas y aislamiento la mantengan controlada. Ahora bien ello implica que toda la población debe acatar todas las medidas rigurosamente todo el tiempo. Dicho esto, se tienen varias consideraciones:
La primera que, dependiendo de la organización política de los países, la actuación —tanto en la determinación como en la implantación de la estrategia— de la autoridad o autoridades sea homogénea. Los regímenes centrales pueden hacerlo más fácilmente que los federales, donde la coordinación resulta crucial. Además, en los federales existe la tentación para el gobierno federal de delegar el manejo de la pandemia a los estados federados, con lo que puede eludir su responsabilidad. Alemania y los EEUU son ejemplos de buena y mala coordinación.
La segunda, que la autoridad sanitaria esté dispuesta a aplicar las medidas de control epidemiológico que sean necesarias. La renuencia de algunas autoridades sanitarias sobre la aplicación de pruebas o del uso de cubrebocas son claros ejemplos de cómo se ponen en riesgo a las poblaciones con argumentos dudosos que van en contra de la experiencia mundial. Además, dadas las implicaciones de lograr o no la Contención, aun en caso de incertidumbre, es preferible exagerar las medidas a quedarse corto. Los resultados de Trump, Bolsonaro y López Obrador, opuestos al uso de cubrebocas, hablan por sí mismos, como se verá en la tercera parte.
La tercera consideración es sobre la capacidad de las autoridades sanitarias para asegurar el cumplimiento riguroso de las medidas por toda la población, el tiempo que sea necesario. Aquí la tarea resulta muy distinta según se trate de una población educada y acostumbrada al acatamiento de las disposiciones gubernamentales o de una con educación escasa e indiferente a dichas disposiciones. En todo caso es responsabilidad del gobierno que la población acate irrestrictamente la totalidad de las medidas de control establecidas. La comunicación a la población explicando la situación de la pandemia, los objetivos y las medidas a seguir debe ser el principal instrumento para convencerla y lograr su cooperación. El ejemplo de los gobernantes y de otras figuras públicas es también fundamental. Habrá países donde las recomendaciones serán suficientes; en otros el uso de la fuerza pública será necesario. En todo caso, el bien público —preservar las vidas y minimizar los costos económicos y sociales— justifica la acción de las autoridades para la Contención. Es, también, responsabilidad de los gobiernos, sobre todo en países con poblaciones en situación de precariedad económica, asegurar que las personas puedan seguir las recomendaciones sanitarias, sobre todo quedarse en casa absteniéndose de participar en actividades económicas, dotándolas de los recursos indispensables para ello. Este reto no es menor, se acentúa en países con sistemas fiscales y financieros endebles, pues requiere no sólo generar la capacidad financiera sino la organizativa para establecer la logística de la distribución de dichos recursos.
Hasta aquí se ha supuesto que el gobierno tiene la capacidad de hacer acatar las medidas de control epidemiológico y de brindar apoyo económico. Pero si es incapaz de ello, lo que constituye un tipo de gobierno fallido, se tienen dos posibilidades: primera, si la incapacidad es atribuible al propio gobierno, por anteponer posiciones políticas o intereses económicos, o por incompetencia, negligencia u obcecación, este será responsable de las muertes, secuelas sanitarias y daños económicos y sociales originados por la pandemia. Segunda, si la incapacidad no es atribuible al gobierno sino que existen condiciones sanitarias, económicas o sociales en los países que lo superan y le impiden la aplicación de la mejor política, nos encontramos ante sociedades dejadas de la mano de Dios con gobiernos irrelevantes.
Finalmente, la cuarta consideración es sobre un conflicto de derechos. Indudablemente lograr el acatamiento de las disposiciones aun mediante el uso de la fuerza pública implica una fuerte restricción a la libertad de las personas. Pero en una situación como la de la pandemia, análoga a la de una guerra, al poner en la balanza vida contra libertad, la preservación de la vida de la mayor parte posible de la población justifica ampliamente la restricción a la libertad individual.
Jesús Romo y García
Me pareció muy bien analizado el artículo sobre el COVID-19 y como se ha enfrentado en diversos países, escrito por Jesús Romo y García, con comentarios por demás interesantes, por lo bien fundanentados….¡Felicidafes!