El covid-19 no ha dejado descansar a los sistemas de salud mexicanos. Nuestro país no estaba en condiciones de enfrentar una pandemia y se nota (realmente muy pocos países lo estaban). El actual gobierno ha compartido muchos datos a los que puede accederse libremente en internet a través de páginas oficiales. Esto ha sido un afortunado ejercicio de transparencia; sin embargo, no es perfecto.
Durante diciembre se publicó una dura crítica en el New York Times debido a una discrepancia entre los datos reportados por el gobierno y los utilizados para el semáforo de riesgo epidemiológico del 1 de diciembre. Se utilizó un porcentaje de positividad de las pruebas para covid-19 menor al que reportan en sus datos, lo que permitió que la Ciudad de México permaneciera en semáforo naranja otras dos semanas. Lo anterior cobra importancia debido a que una medida deja de ser útil cuando se vuelve un objetivo. ¿De qué nos sirve un indicador de riesgo epidemiológico que puede modificarse de esa manera?
El semáforo epidemiológico se trata de una medida “objetiva” de la severidad del covid-19 en un determinado estado. Cada uno de los cuatro colores del semáforo representa medidas que el estado tiene que acatar; van desde la casi normalidad en el color verde (con cubrebocas y sana distancia siempre), hasta el cierre de restaurantes y casi cualquier negocio de recreación en el rojo. El color del semáforo se actualiza con base en un puntaje dado por 10 indicadores. Si bien podría parecer que cada indicador tiene baja influencia dentro del puntaje global, la controversia en diciembre se debió, precisamente, a que un discreto cambio en uno de ellos evitó el cambio en el semáforo.
Uno de los indicadores del semáforo es el porcentaje de ocupación hospitalaria en la red de Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG). Estos hospitales fueron designados para atender estos padecimientos que, en el contexto de la pandemia, equivalen a covid-19. El indicador se dividió en camas generales y camas con ventilador. Los datos de ocupación hospitalaria se pueden encontrar por internet en el Sistema de Información de la Red IRAG (SIRAG), un esfuerzo del Laboratorio Internacional de Tecnología e Investigación Espacial (iSTAR) de la UNAM. Si bien ellos construyeron el sitio, se utilizan datos provistos por la Secretaría de Salud (SSA).
Desafortunadamente, no se cuenta con el número total de camas por cada centro, únicamente el porcentaje de ocupación. ¿Por qué es importante esto? Porque detrás de una ocupación hospitalaria del 20 % pueden haber 10/50 camas ocupadas o 2/10 y no tenemos manera de saber de cuál se trata. Sabemos, por cierto, que conforme aumenta el número de casos hay más hospitales que se convierten, ya sea parcial o totalmente, a covid-19 y destinan áreas que eran no-covid a la atención de esta enfermedad. Por lo tanto, el numerador y el denominador no permanecen iguales.
Uno de los enormes problemas cuando aumenta el número de casos es que simplemente no hay dónde atender a tantos pacientes. Nos toca verlo de primera mano a quienes trabajamos en hospitales covid. Llega un punto en el que no hay camas de hospitalización, ni generales ni con ventilador (lo que no equivale a una cama de terapia intensiva). Un sesgo en el que fácilmente podemos caer es que no vemos la situación global, sólo sabemos lo que ocurre en nuestro hospital o centro y lo que colegas de otros sitios nos comentan. Por lo tanto, teóricamente podría ocurrir que nuestro hospital fuera el único sin disponibilidad. Además, la probabilidad de empeorar y requerir hospitalización aumenta con la edad, por lo que es totalmente factible que camas dedicadas a covid-19 en hospitales pediátricos, por ejemplo, puedan estar vacías y que los adultos tengan que visitar decenas de hospitales para encontrar un lugar disponible.
Ilustración: Víctor Solís
Ocupación hospitalaria en la Ciudad de México
La Ciudad de México es la entidad con mayor ocupación hospitalaria reportada al 19 de enero de 2021. El gobierno de la Ciudad de México publica un reporte diario que detalla el número de camas disponibles por sistema de salud (p. ej. IMSS, ISSSTE, SSA) y por tipo (generales y con ventilador), pero ésta parece ser la disponibilidad total. Los centros de la red IRAG son los que influyen en el semáforo, por lo que nos centramos en ellos. En los datos descargados de SIRAG para el 19 de enero de 2021, encontramos que hay 71 hospitales diferentes en CDMX que son parte de dicha red. Al excluir los hospitales pedriáticos, quedamos con 67. Todos reportan capacidad de hospitalización general, camas con ventilador y camas con ventilador UCI (queda poco claro si estas dos últimas son diferentes, las mismas, o se solapan). De manera inmediata podemos observar que hay hospitales que han estado llenos prácticamente todo diciembre y lo que va de enero, y hospitales que por alguna razón siempre han estado vacíos (Figura 1).
Figura 1. Ocupación de camas generales en la CDMX. Podemos observar que la ocupación es completa en la mayoría de los hospitales, con dos permaneciendo vacíos casi todo el periodo de estudio
Para el 19 de enero se reportaba una disponibilidad de camas con ventilador del 10 % en la red IRAG. Observando los datos proporcionados por la SSA, podemos ver que el 18 de enero había 10 hospitales con 100 % de disponibilidad de camas con ventilador (Figura 2) y 27 con todas sus camas de UCI disponibles (Figura 3). Estos centros son los mismos que han permanecido vacíos desde hace mes y medio, y si bien un 90 % de ocupación reportado nos indica que probablemente todos los hospitales tengan muy pocas camas, uno no puede evitar preocuparse ya que ese 90 % podría ser, para fines prácticos, realmente un 100 %.
Figura 2. Ocupación de camas con ventilador. Vemos que diversos hospitales tienen disponibilidad completa, y múltiples tienen un porcentaje de ocupación no tan alto. Se recalca que desconocemos cómo difieren las camas con ventilador y las camas UCI en la red IRAG
Figura 3. Ocupación de camas UCI. Observamos cómo hay disponibilidad aparentemente completa de camas de UCI en casi 30 hospitales durante prácticamente todo el periodo de estudio
Se me ocurren cuatro explicaciones para esto (seguramente existen otras que me eluden en este momento). La primera es que estos hospitales realmente no reciben a pacientes con covid-19, lo que en primera instancia parecería raro ya que fueron designados para esto al incluirse en la red IRAG. Aun así, podemos ver que el Hospital Homeopático (actualmente no-covid) aparece como parte de la red y, evidentemente, ha estado vacío durante diciembre y enero. La segunda es que efectivamente las camas están vacías, pero porque no hay personal para atenderlas. Esto también sería preocupante, ya que se estaría reduciendo de forma artificial el porcentaje de ocupación cuando realmente esas camas no están funcionando. La tercera explicación es que simplemente hay un problema con la información, ya sea al ser proporcionada por el centro, o al ser capturada en el sistema. Sin embargo, esto significaría que se están tomando decisiones con datos erróneos o que no se están proporcionando los mismos datos que el gobierno usa. La última explicación que se me ocurre (y que juzgo es la menos probable, pero la incluyo) es que esto sea deliberado.
El indicador que hoy utilizamos para medir qué tan saturados están nuestros hospitales no es el mejor. Si no se proporciona el número de camas por centro, es una cifra poco transparente y no muy valorable. Además, no toma en cuenta cosas importantes como la “calidad” que tienen dichas camas. Por ejemplo, no es lo mismo tener a una enfermera o enfermero por cada cinco pacientes, que por cada 20. La atención se diluye, y está descrito que la mortalidad aumenta cuando las camas de terapia intensiva (en este caso “camas con ventilador”) se incrementan en áreas que no están hechas para tener tantos pacientes. En marzo era común leer planes para compartir ventiladores entre varios pacientes en los sitios más golpeados por la pandemia e incluso organizaciones de cuidados críticos tuvieron que pronunciarse en contra de ello. Además, la ocupación hospitalaria tampoco nos dice nada sobre la accesibilidad de dichas camas. Como vemos en las gráficas, hay hospitales que parecen estar completamente llenos y otros que están completamente vacíos. Por ende, el 90 % de ocupación no se refiere a que todos los hospitales tienen 10 % de camas disponibles, sino que hay un 10 % de disponibilidad repartida de manera desigual. Por lo tanto, los pacientes tendrán que peregrinar en búsqueda de un lugar con disponibilidad.
La ocupación hospitalaria es un indicador imperfecto que no revela muchas cuestiones importantes de la atención institucional de covid-19, desde la facilidad de encontrar un lugar disponible hasta los recursos disponibles para atender a quien ocupe esa cama. Además, la inclusión de lugares no-covid dentro de la red IRAG es un tanto confusa. Si bien el semáforo epidemiológico da un puntaje máximo cuando hay una ocupación hospitalaria mayor o igual al 70 %, no es lo mismo ver una disponibilidad del 10 % a una del 1 %.
Isaac Núñez
Médico por la Universidad de Sonora. Actualmente cursa la especialidad en medicina interna en el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición. Áreas de interés: epidemiología de enfermedades infecciosas e infectología en contexto de pacientes críticos.
Este texto es una colaboración entre nexos y Punto Decimal.
Todos los datos son abiertos y disponibles en la página de internet del sistema de información de la red IRAG. El código está disponible aquí.