De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la muerte materna1 es aquella que sucede durante el embarazo, parto o puerperio debido a cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o durante su atención.2 Por convención, la medida utilizada a nivel nacional e internacional para identificar su extensión y gravedad es la razón de muerte materna (RMM), misma que mide el número de muertes maternas por cada 100 000 nacidos vivos. La prevalencia de la RMM ha sido uno de los principales indicadores de la calidad de atención en los servicios de salud desde los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM), fijados en el año 2000, hasta los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), establecidos en 2015. La razón es contundente: la mayoría de las muertes maternas son evitables, por lo cual, generalmente, su prevalencia se debe a deficiencias en el funcionamiento de los sistemas de salud nacionales, sobre todo en la provisión de atención prenatal, la atención especializada durante el parto y el seguimiento oportuno durante el puerperio.
En México este problema se suma a un contexto de desigualdad estructural en el acceso a los servicios de salud. Como resultado, las entidades federativas con una mayor RMM suelen ser, a su vez, entidades con altos índices de rezago social y con una mayor población indígena.3 La planeación y desarrollo de políticas públicas que atiendan este problema sólo es posible si existen datos accesibles y confiables que permitan monitorear las barreras al acceso a servicios de salud reproductiva. Este texto discute los límites de las principales fuentes de información sobre defunciones maternas en México y propone un método para franquear los problemas que plantea una de ellas.
Las fuentes de información
En México existen dos fuentes para monitorear las defunciones maternas. La primera de ellas son los informes semanales para la vigilancia epidemiológica de muertes maternas publicados por la Secretaría de Salud. Hasta 2004 no existía un registro centralizado sobre las muertes maternas para las instituciones públicas y privadas que componen al Sistema Nacional de Salud (SNS). Es a partir de dicho año que se establece el sistema de Vigilancia Epidemiológica Activa de las Defunciones Maternas que, en el proceso de recolección de datos, incluyó la notificación inmediata de la defunción materna y el estudio de caso para la confirmación de las causas de defunciones maternas.
Actualmente, existen dos vías por las cuales una defunción es determinada como muerte materna. La primera es cuando se reconocen al instante la causa obstétrica directa o indirecta de muerte materna.4 En este caso, el personal encargado del registro identifica la causa de muerte materna y procede a enviar el formato de notificación inmediata para su captura en la plataforma. La segunda surge como una alternativa para paliar el subregistro sistemático de las defunciones maternas en los certificados de defunción y consiste en un procedimiento de búsqueda y reclasificación de muerte materna. Este es el primer filtro que reclasifica y completa los datos. Si bien el sistema de notificación inmediata cumple con el objetivo de proveer información para la prevención y control de muerte materna, su reclasificación y actualización provoca que las cifras reportadas por cada fuente varíen entre periodos. Además, aunque existe una base de datos consolidada en formato de datos abiertos correspondiente al periodo 2002-2020, los informes epidemiológicos se publican en formato PDF y sólo contienen información correspondiente a la estimación nacional y la desagregación por entidad federativa. Esta fuente de información, aunque es importantísima por la periodicidad y prontitud con la que se publica, resulta limitada si el objetivo es profundizar el análisis de las defunciones maternas en un contexto de desigualdad.
La segunda fuente de información para analizar la evolución de las defunciones maternas en nuestro país son las cifras de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística y Geografía (Inegi). Éstas se publican después de revisar y reclasificar los registros administrativos de defunciones con el objetivo de corregir el subregistro que se tiende a presentar en los certificados de defunción. La información del Inegi cumple con varias características deseables. Son precisas, se publican en formato de datos abiertos y contienen características sociodemográficas relevantes como la edad, la escolaridad, la derechohabiencia, así como el día y el sitio de ocurrencia de la defunción. Sin embargo, el hecho de que se publiquen anualmente y que esto ocurra 11 meses después del cierre del año de registro impide su uso con fines de monitoreo.
La siguiente gráfica muestra que al comparar los datos reportados publicados en la semana 52 de cada año por la Secretaría de Salud con la información revisada por el Inegi; las cifras reportadas por la segunda fuente fueron particularmente mayores durante los años afectados por la pandemia. Aunque en la la mayoría de los años las cifras del Inegi corrigen a la alza, en algunos (p. ej., 2013 y 2014) reclasifican defunciones que en su momento se contabilizaron para la estimación de la RMM pero no cumplen los criterios establecidos por el Manual.
La gráfica también muestra que 2021 fue el año en el que, de acuerdo con ambas fuentes, ocurrió un mayor número de defunciones maternas. Y es muy probable que la cifra publicada por el Inegi se revise al alza debido a que en años posteriores continúan registrándose defunciones ocurridas en años previos.
Los límites de la información disponible
Aunque el total de defunciones maternas es un indicador relevante en sí mismo, la forma convencional de monitorear este fenómeno es con la Razón de Mortalidad Materna que se define como el total de defunciones maternas evitables por cada 100 000 nacidos vivos ocurridos.
Como ocurre con las defunciones maternas, las fuentes de información para estimar el denominador de este indicador varían.
Primero, la Secretaría de Salud realiza una estimación de los nacimientos vivos ocurridos para el periodo a partir del Subsistema de Información sobre Nacimientos (Sinac), ajustados por las Estimaciones de Nacimientos del Consejo Nacional de Población (Conapo).5 Segundo, se cuentan con los datos de natalidad procesados y publicados por el Inegi, mismos que se basan en el procesamiento de las actas de nacimiento. A pesar de los esfuerzos interinstitucionales para promover el registro oportuno de esta información, el problema de subregistro persiste. Para los años de pandemia en particular, el subregistro de nacimientos creció debido, al menos en parte, al cierre y la sobrecarga de trabajo posterior al cierre de los registros civiles.
La gráfica a continuación compara la RMM publicada por la Secretaría de Salud y la que estimamos con cifras del Inegi; en ambos casos las información es actualizada hasta el 31 de diciembre de 2021. La gráfica muestra al menos dos fenómenos relevantes. Primero, las cifras estimadas con información del Inegi tienden a ser más altas que las publicadas por SSA. Segundo, las diferencias en 2020 y 2021 son particularmente grandes en comparación con las del resto de los años. Es importante enfatizar que si bien la RMM estimada para 2021 con los datos publicados por el Inegi es muy grande en este momento, es factible que se reduzca conforme esta institución ajuste al alza la cifra de nacimientos ocurridos en 2021. A pesar de ello, sería un error descartar esta fuente de información dado que es la única base de datos publicada en formato de datos abiertos, además de contar con desagregaciones relevantes para el entendimiento y análisis completo de la mortalidad materna.
Una posible solución al reto que implica el subregistro de nacimientos, al menos para 2021, es la imputación de nacimientos ocurridos en 2020 y registrados en 2021 con base en el mes de ocurrencia. La imputación se estimó al calcular la diferencia en los nacimientos registrados y ocurridos en 2020 y los nacimientos registrados en 2021 y ocurridos en 2020. Esta diferencia se sumó, desagregado por mes de ocurrencia, a los nacimientos registrados y ocurridos en 2021. Si bien lo ideal sería construir una imputación con al menos tres años de diferencia, la diferencia entre los años previos a la pandemia y los años afectados por esta imposibilita hacer una estimación adecuada. Al realizar el ejercicio descrito, encontramos que, aunque el 2021 continúa siendo el peor año del que se tiene registro, la magnitud de la RMM disminuye al estimarse en 66.54 defunciones maternas por cada 100 000 nacidos vivos.
Al desagregar los datos corregidos por subregistro de manera mensual, es posible observar que sí existe relación entre los peores meses de contagios y defunciones por covid-19 y el incremento de muertes maternas. En particular, se observa un primer pico en julio de 2020 (85.79), un segundo en enero de 2021 (108.49) y un tercero en agosto de 2021 (119.49). Las cifras registradas en agosto y septiembre de 2021 llaman mucho la atención, pues son posteriores al inicio de la vacunación; una posible explicación a este aumento es que haya habido un subregistro excepcional en los nacimientos durante este periodo específico.
Con el objetivo de analizar el impacto que tuvo la pandemia en la mortalidad materna, la siguiente gráfica desagrega mensualmente las cifras de RMM de todos los años analizados. La gráfica muestra que entre 2012 y 2019 (líneas grises) la Razón de Mortalidad Materna fue bastante estable a lo largo del año: no tiene un comportamiento estacional en la que aumente durante meses específicos y disminuya en otros. En contraste, las series de tiempo de 2020 y 2021 tienen los picos ya comentados: julio de 2020, enero y agosto de 2021.
Esta evidencia sugiere que los contagios de covid-19, ya sea como principal agravante o como una barrera por la que las personas gestantes no pudieron recibir la atención médica adecuada, tuvieron un efecto directo en las defunciones maternas observadas durante la pandemia. También es posible observar cómo a partir del inicio de la vacunación (15 de mayo de 2021) la RMM se estabiliza en valores similares a los observados en años anteriores.
El análisis de la mortalidad materna se debe realizar con un acercamiento desde la justicia reproductiva: su monitoreo implica que se pueden emitir recomendaciones de corto, mediano y largo plazo para erradicarla. El trabajo de organizaciones como el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE) y el Observatorio de Mortalidad Materna resulta fundamental para documentar los avances y retrocesos en la materia, así como exigir la implementación de políticas públicas diseñadas para la atención de este fenómeno desde la forma en la que se capturan, revisan y publican los datos, hasta reducir las defunciones maternas conforme a lo comprometido en los foros internacionales.
Irékani Alarcón
Politólogo e investigador auxiliar en el Grupo de Información en Reproducción Elegida (GIRE)
Katia Guzmán Martínez
Politóloga feminista y coordinadora de datos en México ¿cómo vamos?
El código y las bases de datos necesarias para replicar las gráficas presentadas las puedes encontrar aquí.
1 Se utiliza el término de “muerte materna” por ser la terminología utilizada en la legislación, documentos y fuentes estadísticas. Sin embargo, es importante resaltar que la palabra “materna” es problemática dado que no todas las mujeres ni personas con capacidad de gestar que mueren durante el embarazo, parto o puerperio tenían previsto maternar.
2 El plazo para ser considerado como defunción materna después de la terminación del embarazo es de 42 días.
3 Estos son Oaxaca, Guerrero, Nayarit y Chiapas.
4 De acuerdo con el Manual de Procedimientos Estandarizados Para la Vigilancia Epidemiológica de la Notificación Inmediata de Muertes Maternas, las defunciones maternas se dividen en defunciones obstétricas directas y defunciones obstétricas indirectas. Las primeras ocurren a partir de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tratamiento incorrecto o de una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Las segundas son el resultado de una enfermedad o condición existente previa al embarazo, pero que se vio agravada por los cambios fisiológicos del mismo.
5 No se encontró información pública disponible para conocer la metodología de esta estimación.