El derecho al servicio médico en México: aún lejos de la meta

Antecedentes

En México hay dos modalidades para determinar el número de personas que están afiliadas o no a servicios de salud: a) los registros administrativos de las instituciones prestadoras de servicios de salud, y b) las encuestas o censos de hogares que incluyen preguntas para averiguar la condición de aseguramiento de las personas encuestadas y sus familiares. Dentro de los primeros, están los reportes que anualmente hacen las instituciones prestadoras de servicios de salud en cumplimiento con su obligación de rendir cuentas ante el Poder Legislativo y sus gestiones presupuestales ante las autoridades hacendarias. Por ejemplo, el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) publica, en su memoria estadística anual, cifras sobre los asegurados (en sus distintas modalidades), los familiares de los asegurados, y los pensionados y sus familiares desde 1944 hasta 2020. Junto con los de otras instituciones de seguridad social, estos datos se concentran en los anexos estadísticos de los informes presidenciales, y anualmente el Ejecutivo federal muestra a la nación cuántas personas tienen derecho a los servicios de salud. Hasta 2019, en el anexo del primer informe presidencial de la presente administración, también se incluyó la población cubierta por el Seguro Popular, pero a partir de 2020 sólo se incluye la población derechohabiente del IMSS y del ISSSTE.

Por otro lado, la modalidad de indagar el derecho al servicio médico a nivel nacional mediante la aplicación de encuestas de hogares presenta un camino distinto por recorrer. Éste inicia en 1987, cuando la Dirección General de Encuestas de Salud de la Secretaría de Salud (SSA) aplicó la primera encuesta nacional de salud en 47 106 hogares. En esta encuesta se indagó sobre la afiliación al servicio de salud y el tipo de servicio utilizado. Desde entonces, la SSA —recientemente a través del Instituto Nacional de Salud Pública— ha seguido aplicando encuestas nacionales de hogares. Los resultados de afiliación y uso de servicios médicos pueden consultarse en la “Encuestoteca” del Instituto Nacional de Salud Pública.

El Inegi incursionó en la recolección de la variable sobre derecho al servicio médico por primera vez en 1995, cuando decidió incluir en sus cuestionarios de hogares y población la medición del derecho al servicio médico en la población mexicana. En 1997, en la segunda encuesta de dinámica demográfica (ENADID) —en la sección II “Datos Generales”, bajo el título de “Servicios de Salud”—, el Inegi incluyó la pregunta “¿(Nombre) tiene derecho a servicio médico?”. Por lo que se inicia la exploración en la variable a nivel individual. En 2008 se incluyó esta pregunta en la Encuesta Nacional de Ingresos y Gastos de los Hogares (ENIGH) usando el mismo formato que se había empleado en otras encuestas y censos. En 2020, en el cuestionario básico del censo y en el cuestionario ampliado aplicado a la muestra de hogares, la pregunta de afiliación a los servicios de salud es la misma, pero las opciones de respuesta nuevamente se modifican: a la opción Seguro Popular o para una Nueva Generación se añade Instituto de Salud para el Bienestar, y a la opción de IMSS Prospera se le añade la de IMSS Bienestar. Cuando se pregunta sobre el uso de los servicios de salud se añade la opción de IMSS-Prospera, y a las nueve alternativas que aparecieron en la Encuesta Intercensal de 2015 se suma IMSS-Bienestar. Ambas preguntas fueron muy similares a las formuladas en las dos encuestas de hogares realizadas el mismo año: la ENIGH 2020  y la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición – Continua Covid-19. Para más detalle se recomienda revisar el Marco Conceptual del Censo de Población y Vivienda 2020 en la sección Servicios de Salud.¹

A continuación, se presenta un breve ejercicio comparando ambas formas de medir el acceso al servicio médico en México.

Ilustración: Víctor Solís

Contando el derecho al servicio médico

Al usar los registros administrativos de las instituciones prestadoras de servicios de salud es posible reconstruir series históricas de largo alcance. En el cuadro 1 se presentan los resultados de la población con acceso al servicio médico reportados por las instituciones prestadoras de servicios de 1970 a 2020. De ellas, el IMSS es la única institución que cuenta con un registro desde 1944. Para poder incluir el reporte de otras instituciones se presenta la serie desde 1970. A partir de ese año se cuenta con el reporte del ISSSTE, y de la población atendida en los servicios médicos que entonces ofrecían Pemex, Sedena, Semar y el medio millón de derechohabientes de los servicios médicos de Ferrocarriles Nacionales que se integraron al IMSS en diciembre de 1981. Por otra parte, a partir de 1995 se empieza a reportar la población con derecho a servicios médicos derivada de servicios estatales. Las sumas de estas instituciones se concentran en la columna “Otras Seguridad social”, que en promedio representan 4 % del total de población derechohabiente en el período. A partir de 1980 se añade la población adscrita a las unidades médicas del IMSS-Coplamar, que actualmente pertenecen al IMSS-Bienestar. Finalmente, se incluye en la serie el reporte de la Comisión de Protección en Salud, que de 2004 a 2019 reportó la población que contaba con el Seguro Popular. 

Al añadir al final del cuadro un renglón con el crecimiento anual en las dos décadas del siglo XXI, se observa que este es mayor al crecimiento de la población total del país, en el IMSS, el ISSSTE y particularmente en el periodo que existió el Seguro Popular. Otro aspecto relevante se presenta en la columna de cobertura de servicios de salud que significa el cociente de la suma de todos los que —según los reportes institucionales— cuentan con acceso a los servicios médicos, dividido entre el total de la población. El resultado para la serie de 1970 a 2005 acusa un incremento de 23.8 % a 75.1 %, pero en 2010 y 2015 el reporte de las instituciones supera al total de la población por 6.2 % y 20.7 %, respectivamente. En 2020 la cobertura de población con acceso a los servicios médicos regresa a 75.5 %, pues ese año ya no existe el Seguro Popular y el Insabi aún no cuenta con un sistema de registro administrativo.

Cuadro 1. Población derechohabiente (en miles) por institución y cobertura de Servicios de Salud en México, 1970-2020 según los registros administrativos de las instituciones

*Los registros de IMSS-Bienestar en 2020 equivalen a los de IMSS-COPLAMAR (1979-84); IMSS-Solidaridad /1989-1994); IMSS-Progresa (1997-2001); IMSS-Oportunidades 2002-2018.
**La cobertura se calcula agregando las poblaciones cubiertas por las instituciones entre la población estimada por Conapo para ese año
 Fuentes:  IMSS:  Memoria Estadística 2020  Cap. II Población derechohabiente 
ISSSTE: Anuarios Estadísticos 1999-2020
Inegi: Estadísticas históricas de México. Población Derechohabiente de las Instituciones de Seguridad Social 1944-1997. 
Estadísticas históricas de México. Población Derechohabiente de las Instituciones de Seguridad Social 1944-1997.
IMSS Bienestar: IMSS:  Memoria Estadística 2020  Cap. XIV.1 Población derechohabiente 2000-2012 
Seguro Popular: Afiliación Histórica del Sistema de Protección Social en Salud.
Conapo: Conciliación Demográfica 1950-2015; Proyecciones de Población de México 2016-2050

Cuando la medición del derecho al servicio médico se realiza a través de las encuestas de hogares, las cifras son diferentes a las que arrojan los registros administrativos de las instituciones. En el cuadro 2 se muestran los resultados obtenidos en los censos y conteos realizados por el Inegi de 1995 a 2020. Según el conteo de 1995, de los 91.2 millones de habitantes en el país, 34.6 millones refirieron tener derecho a los servicios médicos (37.9 %). Cinco años después, el censo de 2000 reporta que la población general aumentó 7 % y la población con derecho a servicio médico 13 %. Para 2020, la población con derecho a servicio médico aumentó a 92.6 millones lo que representa una proporción de 73.5 % de la población censada. Si se toma como basal lo registrado al inicio del siglo XXI, el cambio anual de la población con derecho a servicio médico aumentó 0.043 cada año en contraste con la población general que sólo aumentó 0.013. Resalta que el progreso mayor para la población con derecho a servicios médicos se debe al crecimiento del Seguro Popular.

Cuadro 2. Población derechohabiente (en miles) por institución y cobertura de Servicios de Salud en México 1995-2020 según los Censos y Conteos del Inegi

*Los registros del Seguro Popular en 2020 incluyen la población que refirió tener acceso al Insabi
**La cobertura se calcula agregando las poblaciones cubiertas por las instituciones entre la población censal reportada por el Inegi
Fuentes: Inegi. Censos y Conteos de Población y Vivienda, 1995, 2000, 2005, 2010, 2020.  Encuesta Intercensal 2015

En los cuadros 1 y 2 se presenta lo reportado por las instituciones prestadoras de servicios y lo obtenido en los censos de población del Inegi. Es claro que la definición de derechohabiencia que da la institución y la que percibe la población son diferentes. Por ejemplo, en 2020 el IMSS registra a 68.6 millones de derechohabientes, y en el censo 46.4 millones refieren la condición de derechohabiente a esta institución. La diferencia es de 20.2 millones, es decir, la población difiere de lo que reporta la institución en 48 %. En los derechohabientes del ISSSTE la diferencia es de 5.4 millones (68 %), y en el caso del Seguro Popular en 2015 es de 8.8 millones o 19 %. En otras palabras, en 2020 dos instituciones (IMSS e ISSSTE) informaron que su cobertura de atención equivalía a 65.2 % de la población censada; en contraste, la población reconoció que su derecho a los servicios médicos en estas dos instituciones sumaba 43 %. Más complejo aún es que para 2010 y 2015 las instituciones publicaron una cobertura superior al 100 % de la población, sin dejar margen para la afiliación a otras instituciones públicas o privadas y para los que no tienen derecho a los servicios de salud. La experiencia indica que, al observar diferencias tan grandes, hay que revisar ambas, pues, por un lado, puede haber sobrerrepresentación por duplicidades y, por otro lado, una subrepresentación por falta de entendimiento o simplemente desinformación de la condición de aseguramiento. El incentivo fiscal para las instituciones radica en que los presupuestos asignados están basados en el número de derechohabientes.

Otra forma de verificación cruzada de los resultados sobre afiliación o derecho a servicios médicos es comparando los resultados de las diferentes encuestas de hogares aplicadas en censos y encuestas nacionales, ya sea realizadas por el Inegi (ENADID) o por el Instituto Nacional de Salud Pública (ENSANUT). Más allá de la desagregación por proveedor, interesa mostrar la consistencia en el tiempo sobre dos subconjuntos complementarios que provienen de cuestionarios aplicados en los hogares a informantes seleccionados. En la última década del siglo XX, alrededor del 40 % de la población refirió tener acceso a servicios médicos (32 % IMSS; 5.8 % ISSSTE; 1.2 % otras instituciones de seguridad social, y 1 % servicios privados). Sin embargo, a partir de 2005 se observa un incremento continuo de la población que refiere tener acceso a servicios de salud hasta duplicar la cifra. Entre 2016 y 2018, la cobertura de los servicios de salud asciende a 84 % (33 % IMSS, 7 % ISSSTE, 2 % otras instituciones, 1 % servicios privados y 41 % Seguro Popular). Llama la atención que, para 2020, tres fuentes independientes —el censo, la ENSANUT y la ENIGH— registran una caída de la población con derecho a servicio médico con respecto a lo registrado por la ENSANUT, la ENADID y la ENIGH en 2018.

Figura 1. Porcentaje de la población mexicana con y sin derecho a Servicios Médicos: comparación de diferentes encuestas de hogares realizadas de 1987 a 2020

ENSA: Encuesta Nacional de Salud (1987,1984)
ENADID: Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica (1997,2009,2014,2018)
ENSANUT: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (2000,2006,2012,2016,2018,2020)
ENIGH: Encuesta de Ingreso y Gasto de los Hogares (2018,2020)
Encuesta: Encuesta Intercensal 2015
Fuentes: INSP: ENSA 1987, ENSA 1994, ENSANUT 2006, ENSANUT 2012, ENSANUT Medio Camino 2016, ENSANUT 2018, ENSANUT COVID-19 2020
INEGI: Censos de Población y Vivienda 2000, 2010 y 2020; Conteo de Población 2005; Encuesta Intercensal 2015; Encuesta Nacional de Dinámica Demográfica 1997, 2009, 2014 y 2018

¿Por qué es pertinente traer el tema sobre el derecho al servicio médico en México?

El 7 de agosto de 2020 la Secretaría de Salud publicó en el Diario Oficial de la Federación el Programa Sectorial Derivado del Plan Nacional de Desarrollo 2019-2024. Este documento de 43 páginas destaca que el programa cuenta con cinco objetivos prioritarios. El primero de ellos dice a la letra:“Garantizar los servicios públicos de salud a toda la población que no cuente con seguridad social y, el acceso gratuito a la atención médica y hospitalaria, así como exámenes médicos y suministro de medicamentos incluidos en el Compendio Nacional de Insumos para la Salud”.

El cumplimiento de este objetivo será medido a través de tres metas del bienestar. Destaca por el interés de este documento la primera que medirá el acceso a la atención médica para todos los habitantes del país a través del “Porcentaje de población con carencia de acceso a los servicios de salud y/o que presenta alguna barrera para acceder al mismo: geográfica, económica, cultural, entre otras”. Entre los elementos que describen esta meta como estratégica, y que requieren de una periodicidad de medición bienal, se menciona que la fuente de datos será la Encuesta de Ingreso-Gasto de los Hogares (que levanta el Inegi cada dos años), que en su módulo de condiciones socioeconómicas incluye la variable “personas en situación de carencia de acceso a los servicios de salud”. Al dividir esta cifra entre la población total de la encuesta se obtiene el porcentaje de población esperado. En el cuadro 3 se presenta la serie histórica que justifica la tendencia descendente esperada de la meta de Bienestar 1.1. derivada de los resultados de la ENIGH de 2012 a 2018; en la columna de meta se coloca el porcentaje de la población sin acceso que se aspira alcanzar en 2020, 2022 y 2024. Asimismo se añade en negritas el resultado de la ENIGH 2020, que desafortunadamente se ubica 16 puntos por arriba del valor esperado para ese año.

Cuadro 3. Porcentaje de la población con carencia de acceso a los servicios de Salud en México Meta de Bienestar 1.1.

Fuentes: DOF, Programa Sectorial.
Inegi: ENIGH 2020

Muchos comentarios y dudas surgirán a partir de las cifras de esta tabla, pero quizás la mejor recomendación es que la SSA debería concentrarse en resolver dos aspectos: por un lado, orquestar las acciones necesarias para revertir el enorme retroceso que se capta en la encuesta en relación con el acceso a servicios de salud; por el otro, realizar un ejercicio muy serio de rendición de cuentas que no sólo vaya en el sentido de medir el cumplimiento de la meta, sino en el marco lógico que está detrás de su diseño.

Elegir como fuente de datos una encuesta de hogares con representatividad nacional implica conocer que un cambio en la política de afiliación seguramente afectaría los resultados. Para que la población o una familia identifique su afiliación a un proveedor de servicios tiene que ocurrir un registro en un padrón, es decir,  esa identidad se interioriza en el momento de la inscripción. Quizás esto resulte menos complicado para las instituciones de seguridad social o para los seguros médicos privados, pero sí lo es para las instituciones que sólo son proveedoras de servicios médicos como IMSS-Bienestar o el Seguro Popular, hoy Insabi. El saberse afiliado al Seguro Popular no sucedió de la noche a la mañana. Fue un proceso que duró años de comunicación y fue necesario un recordatorio anual de afiliación voluntaria. Saberse afiliado a una institución prestadora de servicios de salud es más complejo que un decreto o una reforma constitucional.

La afiliación y la derechohabiencia representan una construcción social cuyo concepto es una convención de las características, dimensiones del derecho a la salud y acceso a servicios. Pero debe quedar claro que su definición es independiente de su medición. En ocasiones se pretende resolver este problema con la construcción de equivalentes que permiten acercarse a la realidad, describirla y generar conclusiones generalizables a toda la población. Por ejemplo, para medir acceso al servicio de salud, antes de 2004 se usaba el equivalente a “población potencial” que se obtenía al multiplicar el número de consultorios del servicio público por una constante de población. Este término fue de uso exclusivo de las oficinas de gobierno, pues la población que respondía en las encuestas refería no estar afiliada a ningún servicio médico.

En los cuadros 1 y 2 se muestran que las inconsistencias entre los registros y las encuestas en fechas recientes son importantes, y quizás ese sea un argumento sólido para que éstas se realicen y se utilicen para monitorear las metas del programa sectorial 2019-2024. No obstante, también hay que reconocer que existen diferencias al interior de los subsistemas de registro de cada una de las instituciones desde hace muchos años. Hace poco tiempo se buscó resolver este asunto a través de la creación del Sistema Nacional de Información Básica en Sistema de Salud (SNIBMS) que incluía la construcción de padrones —“[…] listas, registros y/o bases de datos de Beneficiarios que hayan creado, administren y operen y/o tengan a su cargo las Dependencias y Entidades, con respecto a programas y acciones de la Administración Pública Federal en la prestación de servicios de salud […]”—. Del acuerdo anterior derivó el Padrón General de Salud que operó en la Dirección General de Información en Salud de la Secretaría de Salud hasta que el Seguro Popular dejó de existir .

Las bases de datos de los padrones de beneficiarios/asegurados y derechohabientes de las instituciones de salud y seguridad social fueron cotejadas por la Unidad de Evaluación de la Gestión y el Desempeño Gubernamental (UEGDG) de la Secretaría de la Función Pública mediante el Sistema Integral de Información de Padrones de Programas Gubernamentales (SIIPP-G). Sus resultados confirmaron un número importante de concurrencias y duplicidades. Aunque antiguo, sus resultados pueden mantenerse vigentes. El reporte de la confronta realizado por la UEGDG —empleando la Clave Única de Registro de Población (CURP) como criterio único de verificación— permite confirmar que, de los 133.1 millones de personas que estaban registradas en los padrones de las instituciones de salud en México en 2016, 82.2 % contaban con CURP. En esta subpoblación se encontró que 16.5 millones de personas concurrían en más de un padrón de beneficiarios, sin que esto permitiera afirmar que utilizaban los servicios de las dos instituciones. Dado que sólo se midió la concurrencia en los que contaban con CURP, es posible que la cifra de traslape entre padrones pudiera ser superior. Este mismo reporte estableció que el 72 % de la población contaba con una sola afiliación, 26 % con dos, y 2 % con tres o más. Lamentablemente, este tipo de cotejos se perdieron con lo cual también se pierde la posibilidad de hacer más eficiente el uso del presupuesto al evitar duplicidades entre los distintos esquemas de seguridad social de la administración pública federal.

Al realizar una recopilación de cincuenta años sobre la medición del derecho a los servicios médicos en México a través de los registros administrativos, y de treinta años empleando las encuestas de hogares, además de un recorrido histórico, se describe el cambio en tiempo de dos equivalentes sociales: los que están afiliados, que representan la cobertura del sistema de salud o el buen desempeño de las instituciones, y los que no están afiliados, que constituyen un grupo con carencias, que otros traducen en pobreza por la falta de acceso a los servicios médicos. En este recorrido de cinco décadas se detecta la tensión entre lo que hay y lo que necesita la sociedad mexicana. La estadística derivada de las encuestas o de los registros administrativos muestra dos subconjuntos complementarios que, más allá de medir el desempeño institucional, se transforman en el termómetro de la política de salud en el país.

Cuando se publicó el programa sectorial el propósito del gobierno federal para cumplir esta meta era “realizar las acciones necesarias para garantizar que hacia 2021 todas y todos los habitantes de México puedan recibir atención a la salud gratuita, incluidos suministro de medicamentos y materiales de curación y exámenes clínicos”. Sin embargo, los resultados de la ENIGH 2020 muestran que esa meta será muy difícil de lograr. Aún están por verse las acciones que tomarán para revertir la tendencia en un plazo muy corto, pero una de ellas deberá estar dirigida a mejorar el sistema de información en salud y el sistema de monitoreo para realizar una mejor rendición de cuentas.

Rafael Lozano
Profesor del Departamento de Ciencias de la Medición en Salud, Universidad de Washington. Twitter: @DrRafaelLozano.

Este artículo es un resumen modificado del texto Lozano R., “El Censo de 2020: la pandemia y el derecho a servicios médicos en México”, publicado La situación demográfica de México, Año 3, núm 3., 2021. P 71-96

¹ pp. 248-258