El corazón y el covid se disputan la primera causa de muerte en México

Hace poco más de un año, la Organización Mundial de la Salud (OMS) se enteró que en China había casos de “neumonía de causa desconocida”. En poco tiempo, esos casos pasaron a tener una causa específica: el virus SARS-COV-2. Al día de escribir este artículo se acumulan 105 millones de casos comprobados y 2.3 millones de muertes en el mundo por esta causa, los cuales están dispersos en más de 200 países y territorios.¹ En un año no sólo se descubrió la causa de la enfermedad y la secuencia genética del virus; se crearon varias vacunas que fundamentalmente evitan la enfermedad grave y en consecuencia abaten su letalidad; se han descubierto variantes del virus más contagiosas y letales con el agravante de que las vacunas existentes no ofrecen la misma protección. A la fecha es claro que se trata de una enfermedad estacional, por lo que se recrudece en el invierno; que se favorece su letalidad cuando las personas padecen enfermedades crónicas no transmisibles, o son mayores de 65 años; que es un padecimiento sistémico que no sólo afecta el sistema respiratorio, aunque ese sea el territorio preferido del virus, y que muchas personas que padecieron la infección no recuperan su total funcionalidad. Sin embargo, a pesar de contar con tanto conocimiento sobre la enfermedad, hasta este momento, no se sabe con precisión cuál es el número de muertes que ocurrieron en 2020 directa e indirectamente asociadas al covid-19, ni en México, ni en el mundo.

La evolución de la pandemia puede ser entendida siguiendo una segmentación temporal, un tanto artificial, por año calendario: 2020, el año la propagación del virus por el mundo; 2021, el año de la equidad o de la profundización de las desigualdades en la distribución de la vacuna, y 2022, el año en que el covid-19 podría transformarse en una enfermedad estacional respiratoria, como la gripa y la influenza. Ante esta sobre simplificación de la realidad, en el presente artículo me propongo abordar solamente lo acontecido en 2020 en México haciendo referencia sólo a las defunciones por covid-19 y a las principales causas de muerte.

Ilustración: Víctor Solís

Los datos, fuentes y métodos

El INEGI publicó, de manera inusual, resultados preliminares de las causas de muerte registradas en México de los primeros ocho meses de 2020. Este hecho no hubiera cobrado relevancia de no ser porque están contabilizando la mortalidad directamente relacionada con covid-19. Es necesario remarcar que es un informe preliminar, lo que significa que no es definitivo y puede cambiar. Pero eso no impide tomar estos resultados como un preámbulo de lo que sucedió hasta agosto de 2020 en la mortalidad por causas, edad, sexo y área geográfica. El comunicado de prensa del INEGI es claro: los resultados finales sobre las causas de muertes en México en 2020 se presentarán en octubre de 2021.² Por lo mismo, aunque no complete el año en cuestión, el sentido de oportunidad de esta publicación es digno de reconocerse públicamente. Sin embargo, existe el inconveniente de que se trata de un comunicado de prensa de cuatro páginas que incluye una nota técnica y anexos metodológicos en 40 hojas más, con 35 gráficos y 12 cuadros, pero que no se acompaña de la base de datos que le da origen. La gran ventaja de este reporte, en comparación con los que hace la Secretaría de Salud, es que se basa en el análisis de certificados de defunción en los que aparecen las causas de muerte y no sólo en la contabilidad de actas de defunción o en el agregado diario de casos reportados en el sistema de vigilancia epidemiológica.

Como otros reportes similares de estadísticas vitales del INEGI, éste presenta resultados de dos ejercicios de manera sencilla y descriptiva: uno, relacionado con la contabilidad de las muertes registradas en 2020 de enero a agosto; otro, que mide el exceso de muertes ocurridas en ese periodo de 2020 en comparación con el promedio de muertes ocurridas en los mismos ocho meses, pero de 2012 a 2019. Se puede decir que se trata de un reporte preliminar de las estadísticas vitales registradas en el año en cuestión que incluye un ejercicio que permite conocer el daño ocasionado por la epidemia, no sólo con las defunciones que se atribuyen de manera directa al SARS-COV-2, sino también de que aquellas que pudieran estar relacionadas indirectamente con el coronavirus, pero que es necesario estudiarlas a profundidad y el reporte no lo permite.

No podemos avanzar en este texto sin mencionar lo que el comunicado define como muertes por covid-19: “Las defunciones causadas por covid-19 incluyen tanto los casos con referencia de virus identificado, como aquellos en los que no fue expresamente identificado (sospechoso) […] Lo anterior será confirmado por la Secretaría de Salud, durante el proceso de confronta previo a generar las cifras definitivas en octubre de 2021”. Las 108 658 defunciones por covid-19 del informe preliminar mantienen, entonces, cierto grado de incertidumbre por dos razones: a) se incluyen muertes que se sospecha fueron ocasionadas por el SARS-COV-2, pero sin la certeza de que lo fueran;³ y, b) no será sino hasta octubre de 2021 que se realice la confirmación de estas muertes por la SSA.⁴ Dar por buena esta cifra tiene sus riesgos, pero la sensación que deja es que la opinión pública no lee las letras pequeñas.

Otro componente a considerar sobre la incertidumbre de las estadísticas de covid-19 es que las autoridades sanitarias actualizan diariamente las muertes ocurridas en fechas previas al día que hacen el reporte. Por ejemplo: el 31 de agosto de 2020, la SSA reportó 64 414 acumuladas hasta esa fecha,⁵ pero cinco meses después, el 31 de enero de 2021, ya se acumulan 75 189 defunciones para el 31 de agosto.⁶ Es decir, la corrección realizada por verificaciones posteriores al 31 de agosto equivale a 11 000 defunciones. En este sentido, si se toma como referencia las 75 000 defunciones que se reportan el 31 de enero de 2021, pero que ocurrieron de marzo a agosto de 2020, 72 000 fueron diagnosticadas por laboratorio usando PCR (posiblemente clasificadas como U07.1 en los certificados de defunción), y 3000 corresponden a las modificaciones realizadas por la SSA en Octubre de 2020 que permiten incluir como positivos diagnósticos clínicos y epidemiológicos (posiblemente clasificadas como U07.2 en los certificados de defunción). Sin embargo, ni el reporte de la SSA ni el de INEGI incluyen los códigos de la 10.ª revisión de la Clasificación de Enfermedades de la OMS, por lo que no es posible asegurar en estos momentos a qué tipo de covid-19 (confirmado o sospechoso) se están refiriendo ambos reportes.

El sistema de vigilancia epidemiológica consigna diariamente un número de muertes que se identifican como sospechosas y, siguiendo los algoritmos de clasificación, pasarán a ser positivos o negativos según el día que refiere haber empezado con síntomas. Los datos actualizados al 31 de enero nos dicen que al 31 de agosto hay 12 000 muertes sospechosas, 75 % sin pruebas y 25 % con pruebas. No queda claro si estas defunciones son parte o no de las 108 000 reportadas por el INEGI. De ser el caso, probablemente el número bueno sería 87 000 defunciones (75 000 positivas más 12 000 sospechosas). La SSA tendrá que verificar cada una de ellas entre febrero y octubre de 2021. A lo anterior hay que añadir otras 5000 defunciones sospechosas que se registran entre el 1 de septiembre y el 31 de diciembre de 2020. Cabe mencionar que, de las 17 000 defunciones sospechosas de ser covid-19, 70 % corresponde al periodo de marzo a agosto.

Los hallazgos

Tomar las 108 658 defunciones que publica el INEGI como criterio de verdad conduce a diferentes escenarios. Si el referente de las defunciones por covid-19 reportadas por el sistema de vigilancia epidemiológica son sólo las defunciones positivas mediante PCR, tenemos un subregistro de 51 % (ver cuadro 1). Si añadimos las defunciones en donde se hizo el diagnóstico clínico-epidemiológico, el subregistro es de 45 %. Más aún, si se considera la suma de muertes definidas como positivas más las que se mantienen sospechosas, el subregistro descendería a 25 %. Independientemente de que el factor de corrección pueda variar según sea el referente, es claro que existe un subregistro de las muertes por covid-19 en México y que éste se encuentra dentro del margen observado a nivel mundial, que en promedio representa 60 %.⁷

En el cuadro 1, se presentan las defunciones estimadas según los posibles factores de corrección obtenidos por el reporte del INEGI suponiendo que la diferencia relativa de marzo a agosto entre lo registrado por el INEGI con respecto a la registrado en SISVER se mantiene a lo largo del año. Como se puede observar en la última columna, las defunciones al 31 de diciembre pueden variar de 185 000 a 191 000 según se aplique el factor de corrección; aún no queda claro a cuántas de ellas está asociada una mala clasificación diagnóstica. Por lo mismo, la mejor forma de corregir los sesgos generados por esa mala clasificación de las defunciones por covid-19 es la verificación de cada uno de los certificados de defunción. Este ejercicio lo realizarán el INEGI y la SSA entre febrero y octubre de 2021. Posteriormente, los analistas de la mortalidad podrán hacerlo cuando se liberen las bases de datos de defunciones de 2020.

Cuadro 1. Muertes por covid-19 registradas en Sisver y estimadas para 2020

Fuente: Elaboración propia a partir del Sisver del 31 de enero de 2021

Además de las 108 658 muertes ocasionadas por covid-19, el informe presenta la contabilidad de otras 575 165 muertes por el resto de las causas, acumuladas de enero a agosto de 2020. La suma anterior representa 36.8 % más defunciones que las observadas al mismo periodo en 2019. Asimismo, el INEGI informa que hasta agosto del año pasado el covid-19 era la segunda causa de muerte en hombres y la tercera en mujeres. Al separar por grupos de edad, es la primera causa en los hombres de 35 a 64 años y en las mujeres de 45 a 54, pero con alta probabilidad de ser la primera en otros grupos de edad al finalizar el año. La primera causa de muertes son las que se agrupan en la categoría denominada “Enfermedades del Corazón”. Bajo este grupo se incluyen las enfermedades isquémicas del corazón, las enfermedades hipertensivas, las enfermedades de la circulación pulmonar y las enfermedades reumáticas del corazón; por esa razón suman tantas defunciones.⁸ La forma como organiza el INEGI sus tabulados de principales causas está justificada en el mencionado comunicado bajo el empleo de la lista mexicana de principales causas de muerte,⁹ la cual es cuestionada en diferentes textos pues no es recomendable agrupar causas de orígenes y tratamientos diferentes.^{10, 11}

En el mismo reporte se incluye un análisis de exceso de defunciones por causas. En el cuadro 2 se muestra que 40 % de las 185 000 muertes que exceden el valor esperado se concentra en las enfermedades del corazón, diabetes mellitus, así como influenza y neumonía. Es importante tomar con cautela estos resultados porque además de que sólo concentran dos terceras partes del año, es posible que no se hayan usado todas las fuentes de datos a cabalidad. Por ejemplo, se desconoce si se incorporan todos los cuadernos estadísticos de mortalidad que proporcionan las agencias del ministerio público para las muertes violentas. Sin embargo, los resultados parciales apuntan en la dirección esperada. La gráfica que presenta la tendencia de mortalidad por todas las causas de 2012 a 2019 por percentiles en cada semana epidemiológica (ver anexo del comunicado de INEGI, p. 2) muestra claramente que antes de la semana epidemiológica 14 (marzo 29 a abril 4) las defunciones por todas las causas cayeron dentro de la curva del percentil 90, pero a partir de esa semana las tendencias se empiezan a separar hasta que la curva de 2020 llega a su máximo en la semana 29 (julio 12 a julio 19). Es muy posible que el descenso que se presenta después de esa fecha se asocie tanto con la caída de la mortalidad por covid-19, como con el retraso en el reporte de las defunciones registradas. Por lo tanto, esperar a octubre de 2021 puede ser una decisión acertada, no sólo para capturar el rezago sino, sobre todo, para agregar el exceso que se observa en los meses de noviembre y diciembre.

En el cuadro 2 también se presenta el cambio de las defunciones acumuladas de enero a agosto de 2019 a 2020, y se observa que las enfermedades del corazón aumentan 38.6 %, la diabetes mellitus 35.6 % y la influenza y neumonía 44 %; en el resto de causas, o no hay incremento o incluso se observa un decremento. Al igual que hicimos con la mortalidad general, recomendamos comparar las gráficas publicadas en el anexo 1, de la página 30 a la 34 del informe de INEGI,¹² para las agrupaciones de causas de muerte. En la gráfica de las enfermedades cardiovasculares se observa que la tendencia antes de marzo se traslapa con la del percentil 90, y a partir de esa fecha empieza el incremento. En el caso de diabetes mellitus, el incremento es en la semana 13 (finales de marzo), al igual que en el caso de las neumonías.  En contraste, las gráficas de las otras agrupaciones no muestran diferencias en las tendencias de 2020 y la del percentil 90 de los años anteriores. 

Cuadro 2. Muertes observadas de enero a agosto en 2019 y 2020 por grupos de causas

* Se registraron 683 823 defunciones, de las cuales no se están considerando 10 563, las cuales no especifican la fecha de ocurrencia o no corresponden a las semanas epidemiológicas 01 a 35 de 2020

Fuente: INEGI, 2021

Pero más allá de reconocer que la magnitud de la mortalidad por covid-19 supera las expectativas, también es importante mencionar que el total de las defunciones acumuladas por todas las causas y todas las edades para 2020 se ubica muy por encima de las estimaciones realizadas por Conapo,¹³ Naciones Unidas¹⁴ y por el Instituto para la Métrica y Evaluación para la Salud¹⁵ (IHME, por sus siglas en inglés) antes de que existiera el covid-19. En la tabla 3 se presenta el total de defunciones estimadas para 2020 por las tres instituciones. Es interesante que mientras para 2020 hay importantes discrepancias —la ONU estima 22 000 defunciones más que Conapo y 60 000 más que IHME—, para 2034 las diferencias entre las estimaciones de las tres instituciones son menores a 5000 defunciones. En la cuarta columna se presentan las muertes por todas las causas que contabiliza la SSA hasta la semana 50,¹⁶ que equivalen a 954 157. Si añadimos los 19 días restantes del año siguiendo la tendencia de muertes, estimamos 2 880 muertes diarias, lo que equivale a 54 720 defunciones más en las tres semanas. Añadiendo las 53 semanas del año obtenemos la cifra que se presenta en la quinta columna, que es más de un millón de defunciones. Cifra muy similar a la estimada por las tres instituciones para 2034. En otras palabras, la pandemia incrementa la mortalidad en México adelantando el calendario 14 años en las estimaciones sin covid-19. Esta cifra puede variar según la forma de estimarla, pero si se considera que las 683 823 reportadas representan 67 % de las muertes esperadas en la tendencia, el 33% restante equivale a 340 619 que sumadas llegan al total de 1 024 442 defunciones en un año. Ambas formas de aproximarse de manera simple nos arrojan cantidades por arriba de un millón.

Cuadro 3. Estimaciones de las defunciones por todas las causas para México 2020

Fuentes: Conapo, 2018; ONU 2019; IHME 2019; SSA 2021

Comentarios finales

Como se mencionó desde un inicio, tanto el reporte del INEGI como la síntesis presentada en este texto son preliminares, y mientras no se liberen las bases de datos no pasarán de ser opiniones informadas basadas en la experiencia y en los datos presentados de forma agregada en los textos. La gran ventaja de este reporte es que los datos derivan de los certificados de defunción, lo que agrega mucho valor con respeto a reportes “oficiales” anteriores. El trabajo por hacer aún es muy grande: la SSA deberá verificar los certificados de defunción para después confrontarlos con los resultados que obtendrá el INEGI cuando consolide todas las fuentes de información que año con año utiliza para poder aplicar sus algoritmos electrónicos que codifican la causa básica de muerte usando los criterios de la CIE 10. A diferencia de otros años, la oportunidad de realizar un trabajo de calidad es única, pero es conveniente considerar la participación en el análisis a la comunidad académica y compartir las bases de datos con el máximo detalle posible, cuidando los asuntos de confidencialidad de las personas que fallecieron. Conocer el sitio de defunción, la atención médica previa al fallecimiento, la derechohabiencia y las causas contribuyentes a la muerte son esenciales en este proceso, y ayudarán mucho en la preparación que el sistema de salud debe tener para enfrentar futuras epidemias. Finalmente, recomendamos al Centro Mexicano de Clasificación de Enfermedades (Cemece) que ya es conveniente revisar los criterios de clasificación empleados en la lista mexicana para la presentación de las principales causas de muerte en México. Más allá de seguir recomendaciones estadísticas, es importante incorporar la perspectiva de la Salud Pública, que está orientada a la formulación de políticas públicas y a una mejor asignación de recursos.

Rafael Lozano
Profesor del Instituto de Medición y Evaluación para la Salud, Universidad de Washington.

El autor agradece a Juan José González Vilchis por el manejo de las bases de datos.

¹ Johns Hopkins University, 2021.

² INEGI. Características de las defunciones registradas en México durante enero a agosto de 2020. Comunicado de Prensa 61/21 27 de Enero de 2021.

³ Según la Clasificación Internacional de Enfermedades 10.ª revisión (OMS) se otorgan dos códigos al covid-19:

• U07.1 cuando el virus fue identificado o fue un caso confirmado con resultado positivo de la prueba

• U07.2 cuando el virus no fue identificado o fue hecho el diagnóstico clínicamente y epidemiológicamente como covid-19 o se considera Caso probable de covid-19 o Caso sospechoso de covid-19

⁴ Para generar la información definitiva que será publicada en el mes de octubre de 2021, se realizarán como cada año confrontas con la Secretaría de Salud para cuatro grupos: defunciones maternas, muertes de menores de cinco años, agresiones (presuntos homicidios) y las provocadas por causas sujetas a vigilancia epidemiológica, entre las que se encuentran las defunciones por covid-19. La información que integrará la estadística es suministrada por 5 310 fuentes informantes.

⁵ Es importante hacer mención que el 31 de agosto se reportaron 64 414 muertes por covid-19. El 31 de diciembre se reportaron 125 604 defunciones de las cuales 74 565 se habían acumulado el 31 de agosto. El 31 de enero de 2021 se acumulan 75 183 muertes al 31 de agosto. En otras palabras, en un mes se acumulan 799 más defunciones sucedidas el año anterior y en cinco meses casi 11 000.

⁶ Secretaría de Salud. Datos Abiertos Dirección General de Epidemiología. [citado el 31 de enero de 2021].

⁷ Karlinsky A, Kobak D. “The World Mortality Dataset: Tracking excess mortality across countries during the COVID-19 pandemic”. BMJ Jan 29, 2021.

⁸ En 2019 INEGI registraron 156 041 defunciones por enfermedades del corazón con la siguiente distribución:

Fuente: INEGI, 2020